Wenn die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird, dann muss die Krankenkasse eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme bezahlen (§ 40 Abs. 4 SGB XI). Hier ging es um den Umbau einer Dusche. Und die Frage, ob dadurch die häusliche Pflege „erheblich erleichtert“ wird. Das Bundessozialgericht hat dazu die Urteile der beiden ersten Instanzen aufgehoben, und die Kasse dazu verpflichtet, den Umbau zu zahlen. Mehr lesen
Bundessozialgericht
Urteil: Krankenkassen müssen vollstationäre Radiojodtherapien bezahlen!
Die Klägerin war an einer mehrknotigen Schilddrüsenvergrößerung erkrankt. Die beklagte Krankenkasse verweigerte es jedoch, die Kosten für eine vollstationäre Radiojodtherapie zu übernehmen. Das Sozialgericht hatte die Beklagte erstinstanzlich zur Bezahlung verurteilt. Das Bundessozialgericht bestätigt dieses Urteil nunmehr (17.11.2015, Az. B 1 KR 18/15 R). Begründung: Die vollstationäre Behandlung der Versicherten war im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich. Hierfür genügt es, dass die Versicherte medizinisch dieser Therapie bedurfte und sie strahlenschutzrechtlich nur stationär erbracht werden darf. Es ist unerheblich, ob die stationäre Behandlung auch deswegen notwendig ist, um die Allgemeinheit vor Strahlen zu schützen.
Arzt bei Kasse angestellt: Kein Recht des Patienten auf Akteneinsicht?
Beim Thema Akteneinsicht scheint es immer noch eine Kultur des Misstrauens gegenüber dem Antragsteller zu geben – selbst wenn dieser in seine „eigene“ Akte schauen will. So jüngst wieder geschehen: Es ging um ein Zahnarztzentrum im Schwäbischen, das – eine Besonderheit – von der AOK getragen wurde. Nun wollte der Patient in seine Patientenakte schauen, weil er einen Behandlungsfehler vermutete. Die AOK verweigerte dies. Sogar die ersten beiden Instanzen im Sozialgerichtsverfahren sprangen der Kasse bei. Erst das Bundessozialgericht half dem Patienten: Auch gegenüber Ärzten, die bei einer Kasse angestellt sind, haben Patienten ein Akteneinsichtsrecht (Urteil vom 8.9.2015, Az. B 1 KR 36/14 R). Sollte eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein …
Belohnung für Rückstufung: Pflegeheim muss mehr als nur pflegerische Maßnahmen erbringen!
Pflegeheime erhalten zusätzlich 1597 Euro, „wenn der Pflegebedürftige nach der Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in eine niedrigere Pflegestufe oder von erheblicher zu nicht erheblicher Pflegebedürftigkeit zurückgestuft wurde“ (§ 87a Abs. 4 SGB XI). Um diese Belohnung gibt es immer wieder Streit. Das Bundessozialgericht hat jetzt einmal wieder über eine solche Angelegenheit entschieden und das Landessozialgericht, das den Anspruch abgelehnt hatte, in die Schranken gewiesen. Mehr lesen
Kein Anspruch auf Versorgung mit speziellem Blutzuckermessgerät
Es ging vor dem Bundessozialgericht um die Frage, ob einem Kleinkind ein Anspruch auf die Versorgung mit einem „Continuous Glucosemonitoring System“ (CGMS) zusteht. Das ist ein Gerät, das im Unterhautfettgewebe den Blutzuckerwert kontinuierlich misst. Mit den so ermittelten Werten wird dann eine Insulinpumpe gesteuert. Die obersten Sozialrichter haben die Forderung an die Krankenkasse jedoch abgelehnt. Begründung: Bei dem neuen Gerät handelt es sich um um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V – und nicht um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Zwar ist die Blutzuckermessung als solche nicht neu, das hier strittige Gerät führt aber zu einer wesentlichen Änderung oder Erweiterung bereits anerkannter oder zugelassener Methoden. Die Konsequenz: Der Gemeinsame Bundesausschuss muss für derartige Geräte erst eine Empfehlung aussprechen (die bislang noch nicht vorliegt). Erst dann ist es zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen.
Kasse muss häusliche Krankenpflege auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe zahlen
Krankenkassen müssen häusliche Krankenpflege auch in Heimen für obdachlose Männer gewähren, die als Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII betrieben werden. Personen die sich dort aufhalten, sollen nicht schlechter stehen als Menschen, die in ihrem eigenen Haushalt leben. Die Leistungspflicht der Krankenkasse setzt ein, wenn und soweit die Einrichtung nicht selbst verpflichtet ist, die Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu gewähren, auf die die Betroffenen in der Einrichtung konkret angewiesen sind. Dies hat das Bundessozialgericht entschieden. Mehr lesen