Belohnung für Rückstufung: Pflegeheim muss mehr als nur pflegerische Maßnahmen erbringen!

RA Thorsten Siefarth - LogoPflegeheime erhalten zusätzlich 1597 Euro, „wenn der Pflegebedürftige nach der Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in eine niedrigere Pflegestufe oder von erheblicher zu nicht erheblicher Pflegebedürftigkeit zurückgestuft wurde“ (§ 87a Abs. 4 SGB XI). Um diese Belohnung gibt es immer wieder Streit. Das Bundessozialgericht hat jetzt einmal wieder über eine solche Angelegenheit entschieden und das Landessozialgericht, das den Anspruch abgelehnt hatte, in die Schranken gewiesen.



Dazu heißt es im (sehr gut lesbaren!) Terminsbericht des Bundessozialgerichts:

Die Voraussetzungen des § 87a Abs 4 SGB XI können nicht allein dadurch erfüllt werden, dass sich das Heim nach seinem Konzept und der Ausrichtung seines Leistungsangebotes dem Gedanken der „aktivierenden Pflege“ verpflichtet sieht. Diesem Konzept ist jedes Heim kraft Gesetzes verpflichtet. Nach dem Wortlaut des § 87a Abs 4 SGB XI setzt der Anspruch auf den Ausgleichsbetrag die Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen und damit ein „Mehr“ als das gesetzliche Mindestmaß an pflegerischen Maßnahmen voraus. Diese müssen sich dem Sinn der Regelung des § 87a Abs 4 SGB XI nach zentral auf die Fähigkeiten der Betroffenen beziehen, die für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgeblich sind, also etwa Mobilität, Körperpflege, Nahrungsaufnahme und Toilettenbenutzung. Hat das Heim dazu spezielle Angebote gemacht, die der Betroffene auch genutzt hat, greift die Vermutung ein, dass diese zur Herabstufung beigetragen haben; einen Nachweis der Kausalität verlangt die Vorschrift aus­drücklich nicht. Auch eine quantitative Ausweitung der aktivierenden Pflege kann im Einzelfall ausreichen.

Und weiter:

Dem Anliegen des Gesetzgebers, den Nachweis der Voraussetzungen des § 87a Abs 4 SGB XI nicht zu bürokratisch auszugestalten, ist dadurch Rechnung zu tragen, dass die Anforderungen an die Dokumentation der aktivierenden und rehabilitativen Maßnahmen nicht zu hoch angesetzt werden. Es reicht aus, wenn das Heim sein Angebot in dieser Hinsicht darstellt und belegt, dass der Betroffene von diesem Angebot mehr als nur ganz beiläufig Gebrauch gemacht hat. Eine Aufzeichnung in der Form, dass für jeden Tag belegt würde, an welchen aktivierenden Maßnah­men der Betroffenen für wie viele Minuten teilgenommen hat, ist nicht geboten. Grundsätzlich wird das Heim schon im eigenen Interesse seine spezifischen Aktivierungsangebote schriftlich dokumentieren; es ist jedoch nicht ausgeschlossen, dass im Streitfall das Heim über eine mündliche Aussage der für diesen Teil der Pflege zuständigen Mitarbeiterin seine Angebote darstellt.

Schließlich:

Zwar kann unter Umständen schon eine ganz erhebliche Reduzierung des Grundpflegebedarfs dafür sprechen, dass tatsächlich aktivierende Maßnahmen durchgeführt worden sind. Ein solcher Rückschluss ohne weiteren Nachweis aktivierender Maßnahmen durch das Pflegeheim setzt aber voraus, dass keine anderen Ursachen für diesen Pflegeerfolg maßgeblich gewesen sind. Davon konnte im vorliegenden Fall jedoch nicht ohne Weiteres ausgegangen werden, da die Diagnose zum Leistungsvermögen der Versicherten anlässlich der Aufnahme bei der Klägerin unsicher war. Zudem ist die Versicherte kurz vor ihrer Aufnahme in das Heim akut stationär behandelt worden und hat an einer Reha-Maßnahme außerhalb der Einrichtung der Klägerin teilgenommen. Deshalb reicht hier allein die erhebliche Reduzierung des Grundpflegebedarfs nicht aus, um daraus auf die Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen seitens der Klägerin schließen zu können. Das LSG wird daher aufzuklären haben, ob die Klägerin tatsächlich solche Maßnahmen kontinuierlich entweder selbst durchgeführt oder veranlasst bzw. organisatorisch begleitet hat.  Ferner ist zu klären, inwieweit das Heim durch eigene Maßnahmen (zB Veranlassung der ärztlichen Verordnungen, organisatorische Hilfe, Überwachung, Begleitmaßnahmen im Alltag) an der Versorgung der Versicherten mit krankengymnastischen Leistungen beteiligt war. Solche Unterstützungshandlungen können „rehabilitative Maßnahmen“ des Heimträgers iS des § 87a Abs 4 SGB XI im Rahmen einer – in die Zuständigkeit der Krankenkassen fallenden (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V) – rehabilitativen Leistung (§ 26 SGB IX) sein.

Referenz: Urteil des Bundessozialgerichts vom 1.10.2015, Az. B 3 P 1/14 R

Quelle: Terminsvorschau und Terminsbericht des Bundessozialgerichts vom 23.9.2015, bzw. 1.10.2015

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.