Mehrere Medien berichten unter Berufung auf das Redaktionsnetzwerk Deutschland (RND), dass Gesundheitsminister Spahn einen neuen Gesetzentwurf vorgelegt hat. Zum einen will er die Versorgung von beatmungspflichtigen Patienten verbessern. Betroffen sind schätzungsweise ca. 30.000 Patienten. Zum anderen soll das Gesetz Missbrauch verhindern. In der Vergangenheit hatten ambulante Pflegedienste heftigen Abrechnungsbetrug begangen. Nach dem Gesetzentwurf soll die Intensivpflege (mit Beatmung) im häuslichen Rahmen zur Ausnahme werden. Die Qualitätsanforderungen sollen massiv steigen. Außerdem ist geplant, Krankenhäusern eine bessere Vergütung zu gewähren. Schließlich sieht der Gesetzentwurf vor, die Entwöhnung von Patienten zu fördern.
Krankenversicherungsrecht
Krankenkasse unterlässt Prüfung einer Operation durch den MDK – dann muss sie zahlen!
Ein gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.
Kassen dürfen nicht mit Rabatten für Kochkurse, Klettergärten oder Wellnesseinrichtungen werben
Die AOK Rheinland/Hamburg hat mit Rabatten bei Eintritten in Hallenbäder, Saunen und Wellnesseinrichtungen, Bowlingbahnen, Klettergärten, Film- und Freizeitparks sowie einer Gartenschau geworben. Auch Kochkurse waren im Angebot. Oder die Zugabe eines Fahrradhelms beim Kauf eines E-Bikes. Solche Kooperationen gingen jedoch über die gesetzlich beschriebenen Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen hinaus, entschied das BSG gestern (Az. B 1 KR 16/18 R). Diese Werbung sei unzulässig. Eine Kasse dürfe als Körperschaft des öffentlichen Rechts nur innerhalb ihres gesetzlich bestimmten Aufgabenkreises betätigen. Sie informiere mit den Rabatten aber nicht umfassend und sachlich über die Leistungserbringer, die mit gesetzlich zugelassenen Leistungen von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die Krankenkasse richte das Augenmerk vielmehr nur auf von ihr ausgesuchte „Vorteilspartner“ und ihre Angebote.
Häusliche Krankenpflege in Pflege-WGs: Erste Urteile gegen AOK
Kassen müssen häusliche Krankenpflege grundsätzlich auch in Pflege-Wohngemeinschaften übernehmen. Die AOK weigert sich seit geraumer Zeit, wohl vor allem in Bayern, die Kosten dann zu zahlen, wenn es sich um „einfache“ Tätigkeiten handelt. Ihr Argument: Medikamentengabe, Blutzuckermessung oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen könnten auch die (nicht pflegerischen) Betreuungskräfte übernehmen. Gegen die Ablehnungsbescheide laufen viele Klagen, bei mir sind es im Moment ca. zwanzig. Nun hat das Sozialgericht Landshut drei Entscheidungen getroffen, in denen die AOK unterliegt. Wie man der Presse entnimmt, will die AOK zwar vorläufig die Kosten wieder landesweit übernehmen. Dennoch erwägt sie eine Berufung gegen die Urteile und plant den Gang durch alle drei Instanzen. Selbst die bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml hat sich eingeschaltet. Sie begrüße das Einlenken der Kassen.
Sozialgericht Münster: Wechsel des Pflegedienstes auch bei Intensivpflege möglich
Ein ambulanter Pflegedienst hat ein 12jähriges Mädchen im Umfang von 50 Stunden pro Woche intensivpflegerisch versorgt. Allerdings wollte der Pflegedienst eine höhere Vergütung von der Kasse und hat deswegen den Versorgungsvertrag gekündigt. Die Eltern des Mädchens haben jedoch von der Krankenkasse verlangt, die Tochter, auch über die Kündigung hinaus, von diesem Pflegedienst versorgen zu lassen. Damit unterlagen sie jedoch im einstweiligen Rechtsschutzverfahren vor dem Sozialgericht Münster. Mehr lesen
Zahnersatz in Polen muss vorher genehmigt werden
Zahnersatz im Ausland kann eine preiswerte Alternative sein. Unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse Kosten erstatten muss, hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) nun geklärt. Mehr lesen