Krankenkasse unterlässt Prüfung einer Operation durch den MDK – dann muss sie zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.

Aufklärung vor einer Operation: Wie im „Beipackzettel“?

RA Thorsten Siefarth - LogoIn einem Beipackzettel zu einem Medikament finden sich meist auch Angaben zur Häufigkeit von Nebenwirkungen. Das geht dann von „sehr häufig“ (Nebenwirkung bei mehr als einem Fall pro 10 Behandelten) bis hin zu „Einzelfälle“ (äußerst selten). Ein Mann, bei dem nach einer Knieoperation Komplikationen aufgetreten waren, verklagte nun die Klinik, weil er nicht anhand einer solchen Definition aufgeklärt worden sei. Der Bundesgerichtshof hat die Klage jedoch abgewiesen (Urteil vom 29. Januar 2019, Az. VI ZR 117/18). Zwar muss ein Patient durchaus aufgeklärt werden. Auch Häufigkeiten von möglichen Komplikationen sind anzugeben. Eine punktgenaue Angabe in Prozent oder einer anderen feststehenden Definition sei aber nicht notwendig.

Notoperation während Türkei-Urlaub: Kasse muss Kosten nur teilweise übernehmen

RA Thorsten Siefarth - LogoEiner Deutschen wurde aufgrund einer Herzattacke ein Herzschrittmacher eingesetzt. Eine Notoperation. Das Problem: Das Ganze fand in der Türkei statt, während eines Urlaubs der Frau. Noch dazu in einer Privatklinik. Die Kosten betrugen ca. 13.000 Euro. Diesen Betrag wollte die Frau von der Kasse erstattet haben. Diese muss aber nur 1.252,41 Euro zahlen. Das hat das Sozialgericht Gießen entschieden (Urteil vom 12. März 2019, Az. S 7 KR 261/17). Die Begründung: Die Leistungspflicht der deutschen Krankenkassen für eine stationäre Behandlung während eines Türkeiurlaubs richtet sich nach türkischem Recht. Es gelten diejenigen Sätze, die der türkische Sozialversicherungsträger für eine vergleichbare Behandlung in einem Vertragskrankenhaus zu zahlen gehabt hätte. Und das waren nun einmal lediglich 1.252,41 Euro. Es hat der Frau nichts geholfen, dass sie erst nachträglich erfahren hatte, dass sie in einer Privatklinik versorgt worden war.