Krankenkasse unterlässt Prüfung einer Operation durch den MDK – dann muss sie zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.

Gesetzliche Krankenkasse muss Behandlung in der Türkei zahlen – aber nicht für Privatklinik

RA Thorsten Siefarth - LogoLeistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind grundsätzlich in Deutschland zu erbringen. Der Leistungsanspruch ruht, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten. Gesetzlich kann aber eine abweichende Regelung vorgesehen sein – so zum Beispiel bezüglich der Türkei. Nach einem zwischenstaatlichen Sozialversicherungsabkommen stehen Versicherten medizinische Leistungen zu, soweit sie diese während eines vorübergehenden Aufenthalts in der Türkei wegen ihres Gesundheitszustandes sofort benötigen. Allerdings richtet sich der Leistungsumfang nach türkischem Recht und umfasst regelmäßig keine Behandlungen in einer Privatklinik. So entschied das Hessische Landessozialgericht mit Urteil vom 19.10.2017 (Az. L 8 KR 395/16).

Wer zahlt mehr in die Krankenkasse ein: Arbeitnehmer oder Arbeitgeber?

RA Thorsten Siefarth - LogoAn sich sieht die gesetzliche Sozialversicherung eine paritätische Finanzierung vor: Arbeitgeber und Arbeitnehmer sollen einen gleich hohen Anteil bezahlen. Doch das stimmt so schon lange nicht mehr. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Beitrag der Arbeitgeber bei 7,3 Prozent eingefroren, Arbeitnehmer müssen inklusive Zusatzbeitrag zurzeit durchschnittlich 8,4 Prozent berappen. Auf den ersten Blick zahlen also die Arbeitnehmer mehr in die Kassen ein. Der SPIEGEL (Florian Diekmann) hat in einem sehr aufschlussreichen Beitrag eine Studie des Deutschen Gewerkschaftsbundes zum Anlass genommen, die Zahlen einmal genauer zu analysieren.