Fettabsaugen und andere Leistungen: Urteile des Bundessozialgerichts zu „Genehmigungsturbo“

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RA Thorsten Siefarth - LogoVor dem Bundessozialgericht in Kasel ging es gestern vor allem um Fettabsaugen, aber auch um Zahnerersatz und künstliche Befruchtung. Alle Fälle hatten eine Gemeinsamkeit: Die Kläger beriefen sich auf Fristversäumnisse der Kassen. Tatsächlich gibt es im fünften Sozialgesetzbuch (gesetzliche Krankenversicherung) einen Turbo, der Kassen zu einer zügigen Entscheidung verpflichtet. Vertrödeln sie diese Frist, dann müssen sie zahlen. Worauf dabei zu achten ist, das zeigen die aktuellen Urteile des höchsten deutschen Sozialgerichts. Mehr lesen

Bundessozialgericht: Bei Fristversäumnis muss die Kasse zahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoWenn die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, müssen sie den Versicherten innerhalb von drei Wochen darüber informieren. Zur Entscheidung haben sie dann fünf Wochen Zeit. Versäumen sie diese Fristen, dann gilt die beantragte Leistung grundsätzlich als genehmigt. Gestern hat das Bundessozialgericht diese „Genehmigungsfiktion“ in mehreren Fällen für Arzneimittel und für die Liposuktion (Fettabsaugung) bestätigt. Die Kassen müssen wegen Fristversäumnis die Kosten für Original-Arzneimittel tragen. Sie dürfen nicht auf Generika verweisen oder sich auf den jeweiligen Festbetrag beschränken. Die Versicherten hätten nicht davon ausgehen müssen, dass die Krankenkassen die Kosten ohnehin nicht übernähmen. Denn sie hatten einen „atypischen Ausnahmefall“ geltend gemacht.

Kasse trödelt und muss zahlen – in diesem Fall dann aber doch nicht!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin etwas skurriler Fall: Eine Frau will Leistungen von ihrer Krankenkasse und stellt einen Antrag. Soweit nichts Ungewöhnliches. Allerdings hat sie den Antrag bei einem deutschen Konsulat an ihrem Urlaubsort auf der britischen Insel Jersey eingeworfen. Das ist grundsätzlich sogar möglich (siehe § 16 SGB I). Nun gibt es allerdings Bearbeitungsfristen für die Kassen (siehe § 13 Abs. 3a SGB V). Hält eine Kasse diese nicht ein, so ist sie per Gesetz verpflichtet, die Leistung zu gewähren. In einem gerichtlichen Eilverfahren hat die Frau aber erst einmal nicht Recht bekommen. Die Richter waren der Ansicht, dass dieses Vorgehen an Rechtsmissbrauch grenze. Denn die Frau hatte gegen den bereits zuvor gestellten, gleichlautenden und abgelehnten Antrag Widerspruch eingelegt. Über diesen war aber noch nicht entschieden worden. Die Richter ließen es der Frau also nicht durchgehen, die Kassenleistung quasi „auf der Überholspur“ einzusammeln (Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 30.8.2018, Az. L 16 KR 362/18 B ER)