Frist

Fristversäumnis bei Antragsbearbeitung: Pflegekasse muss Schadensersatz zahlen

RA Thorsten Siefarth

Wer einen Antrag auf Pflegeleistungen stellt, der hat einen Anspruch darauf, dass er spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen einen Bescheid erhält. Versäumt die Pflegekasse diese Bearbeitungsfrist, dann muss sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen. In manchen Fällen ist die Frist sogar noch kürzer als 25 Arbeitstage. Auf der anderen Seite trifft die Kasse keine Zahlungspflicht, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bei ihm bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist. Das alles steht in § 18 Abs. 3b Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).

Nun hat das Sozialgericht Speyer darüber entschieden, was zu tun ist, wenn die Kasse die Frist versäumt hat. In dem zugrundeliegenden Fall hatte ein Versicherter sogleich Klage auf Schadensersatz erhoben. Diese hat das Gericht aber als unzulässig abgewiesen. Der Versicherte hätte zunächst den Schadensersatz bei der Kasse geltend machen müssen. Das weitere Vorgehen: Wird der Antrag abgelehnt, dann ist Widerspruch einzulegen. Erst wenn auch dieser abgelehnt wird, ist der Klageweg zum Gericht eröffnet.

Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Speyer datiert vom 13. April 2023 (Az. S 9 P 164/22) und ist zurzeit noch nicht rechtskräftig.

Unterbringung: Erst Information des Betroffenen setzt Beschwerdefrist in Gang

RA Thorsten Siefarth

Wird gegen den Willen des Betroffenen eine gerichtliche Unterbringung angeordnet, dann muss das Gericht dem Betroffenen (!) seine Entscheidung übermitteln. Eine Ersatzzustellung an den Betreuer ist nicht ausreichend. Die Folge: Wurde nur der Betreuer informiert, nicht aber der Betroffene, dann beginnt die Beschwerdefrist nicht zu laufen. Der Betroffene kann also noch einige Zeit später Beschwerde gegen die Entscheidung einlegen. Das hat der Bundesgerichtshof entschieden (Beschluss vom 16. Juni 2021, Az. XII ZB 358/20). Hier gibt es die Entscheidung im Volltext.

Widerspruch gegen Ablehnungsbescheid: So berechnen Sie die Frist richtig!

RA Thorsten Siefarth

RA Thorsten Siefarth - LogoImmer wieder landen bei mir Widersprüche gegen ablehnende Bescheide der Kassen auf dem Tisch – die verfristet sind! Wie lässt sich das vermeiden? Zunächst ist wichtig: Die Frist beträgt nach § 84 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes einen Monat – nicht nur vier Wochen. Fehlt eine Rechtsbehelfsbelehrung, dann beträgt die Frist sogar ein Jahr. Die Frist beginnt mit der Zustellung des Bescheides. Das Gesetz geht davon aus, dass dies drei Tage nach Aufgabe zur Post der Fall ist (Poststempel!). Nicht entscheidend ist also das Datum, an dem der Bescheid verfasst wurde. Geht der Bescheid nun aber später zu, dann gilt grundsätzlich das spätere Datum (§ 41 Abs. 2 Verwaltungsverfahrensgesetz). Beispiel: Die Krankenkasse lehnt mit Bescheid von heute, 30.10.2018, einen Antrag ab und gibt ihn am 2.11.2018 zur Post. Der Bescheid trifft am 7.11.2018 beim Versicherten ein. Die Widerspruchsfrist beginnt nicht am 2.11.2018 plus 3 Tage = 5.11.2018 zu laufen, sondern erst am 7.11.2018.

Bei Hilfsmitteln müssen die Kassen nicht immer zügig entscheiden

RA Thorsten Siefarth

RA Thorsten Siefarth - LogoKrankenkassen müssen grundsätzlich rasch über Leistungsanträge entscheiden. Können sie die in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen nicht einhalten, so müssen sie dem Versicherten die Gründe dafür mitteilen. Der Clou: Versäumen die Kassen diese Mitteilung, dann gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Nun hat das Bundessozialgericht entschieden (15.3.2018, Az. B 3 KR 4/16 R u.a.), dass diese Regelung nicht für Hilfsmittel gilt, die der Vorbeugung einer Behinderung oder zum Behinderungsausgleich dienen (z.B. Rollstühle). § 13 Abs. 3a SGB V verweist für diese Leistungen der medizinischen Rehabilitation nämlich auf Sonderregelungen. Für Hilfsmittel zur Heilbehandlung (z.B. Kompressionsstrümpfe) bleibt es aber bei der zuvor geschilderte Genehmigungsfiktion.