Zwei Personen hatten Familienangehörigen eine Niere gespendet. Seitdem litten sie an einem Fatigue-Syndrom („bleierne Müdigkeit“). Ihrem Haftungsanspruch hielten die Ärzte entgegen: Selbst wenn die Aufklärung korrekt verlaufen wäre, hätten die Spender eingewilligt (hypothetische Einwilligung). Das hat der Bundesgerichtshof in zwei aktuellen Urteilen (29.1.2018, Az. VI ZR 495/16 und VI ZR 318/17) jedoch nicht gelten lassen. Das Transplantationsgesetz sehe strenge Schutzmechanismen vor, um die Spender in einer schwierigen Situation zu schützen. Diese würden unterlaufen, wenn Ärzte sich auf eine hypothetische Einwilligung herausreden könnten.
Kein Wohngruppenzuschlag, weil Präsenzkraft nicht gemeinschaftlich beauftragt
Um den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI zu erhalten, muss „eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt“ werden. Diese sogenannte Präsenzkraft leistet keine Pflege, sondern unterstützt die Wohngemeinschaft darüber hinaus. Allerdings liegt keine gemeinschaftliche Beauftragung vor, wenn jeder Pflegebedürftige gesondert mit der Präsenkraft einen Vertrag abschließt. In einem konkreten Fall aus Cottbus half auch kein gemeinsamer Beschluss der Wohngemeinschaft. Denn auch darin war von einer gemeinschaftlichen Beauftragung der Präsenzkraft nicht die Rede. Deswegen hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg den Wohngruppenzuschlag versagt (Urteil vom 16.1.2019, Az. L 30 P 23/18)
Auch bei betreuter Wohneinrichtung gibt es einen Zuschuss zum Wohnungsumbau
Der Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (§ 40 Abs. 4 SGB XI) wird von Kassen gerne einmal abgelehnt mit der Begründung, es handele sich um eine „quasi-stationäre“ Versorgung. So auch in einem aktuellen Fall, bei dem es um den Einbau einer Dusche ging. Das Sozialgericht Karlsruhe hat der Versicherten jedoch den Maximalbetrag von 4.000 Euro zugesprochen (Urteil vom 28.11.2018, Az. S 14 P 2053/18). Der Begriff des „individuellen Wohnumfeldes“ sei nicht auf die klassische Miet- oder Eigentumswohnung begrenzt. Sie umfasse jedes Wohnen in einem privaten häuslichen Bereich. Das gelte selbst dann, wenn der Vermieter, hier die AWO, der Pflegebedürftigen gewisse Betreuungsleistungen anbiete. Das mache die Wohnanlage nicht zu einem Pflegeheim.
Kasse muss nicht für Pflege einer Frau aus Bosnien-Herzegowina zahlen
Es ist durchaus möglich, dass deutsche Pflegekassen für hier lebende ausländische Pflegebedürftige Leistungen übernehmen müssen. Unter anderem dann, wenn es mit dem Land, aus dem der Pflegebedürftige kommt, ein Sozialversicherungsabkommen gibt. Mit Bosnien-Herzegowina (bzw. mit dem Vorgänger, der Sozialistischen Föderativen Republik Jugoslawien) wurde ein solches Abkommen abgeschlossen. Allerdings werden darin keine Leistungen der Pflegeversicherung erfasst. Das hat das Bayerische Landessozialgericht kürzlich bestätigt (Beschluss vom 17.12.2018, Az. L 4 P 28/18 B PKH). Das Abkommen von 1968 (letzte Änderung 1974) könne auch nicht dahingehend ausgelegt werden, dass die Pflegeversicherung seit ihrer Einführung im Jahr 1995 mitumfasst wäre. Die Frau aus Bosnien-Herzegowina muss deswegen die ambulante pflegerische Versorgung selbst bezahlen.
Auch Reha-Einrichtungen müssen sich jetzt um pflegerische Anschlussversorgung kümmern
Bislang waren allein Krankenhäuser verpflichtet, ihre Patienten geordnet zu entlassen. Sie mussten sich insbesondere um die pflegerische Anschlussversorgung kümmern. Zu einem solchen Entlassmanagement sind nun auch die Rehabilitiationseinrichtungen verpflichtet. Nach einem langen Verhandlungsprozess wurde ein entsprechener Vertrag verabschiedet. Danach sind nunmehr auch Ärzte in Rehaeinrichtungen berechtigt, insbesondere Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmittel zu verordnen. Entlassungsberichte werden standardisiert. Ziel ist aber vor allem die lückenlose medizinische beziehungsweise pflegerische Versorgung von Rehabilitanden. Der Vertrag tritt zum 1. Februar in Kraft. Es gibt aber eine Übergangsphase für die Reha-Einrichtungen von sechs Monaten.
Urteil: Bei Übergang zur Familienversicherung die Formalien beachten!
Eine private Pflegeversicherung will von einem Mann noch zurückliegende Beiträge. Doch der wendet ein, er sei schon längere Zeit arbeitslos und nunmehr bei der DAK gesetzlich pflegeversichert. Zum Nachweis legt er einen Bescheid über Arbeitslosengeld II vor. Darin steht, dass er über die Familienversicherung bei seiner Frau mitversichert ist. Wie aus einer kürzlich veröffentlichten Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts deutlich wird, reicht das jedoch nicht aus (9.8.2018, Az. L 8 P 30/18). Begründung: Der Mann konnte kein Kündigungsschreiben gegenüber der privaten Versicherung vorlegen. Und auch keinen Nachweis der neuen Kasse, dass er dort versichert ist. Beide Formalien sind nach § 205 VVG aber unabdingbare Voraussetzungen für eine wirksame Kündigung. Der Mann muss die noch offenen Beiträge also zahlen.