Am 2. Juli 2018 hat der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes die Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation (BGA) beschlossen. Sie löst die bisherige Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation ab und enthält insbesondere Änderungen, die sich aus der Neufassung des Bundesteilhabegesetzes (SGB IX Teil 1) ergeben haben. Zudem wurde das Kapitel „Geriatrische Rehabiliation“ komplett überarbeitet. Die BGA ist für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) und die Krankenkassen verbindlich. Die Begutachtungsanleitung finden Sie hier.
Krankenversicherungsrecht
Elektronische Patientenakte soll 2019 starten
Bereits am 29.12.2015 sind die §§ 291a ff. SGB V in Kraft getreten. Darin ist die neue elektronische Patientenakte geregelt. Die Bundesregierung hat nun auf eine Kleine Anfrage von Bündnis 90/Die Grünen geantwortet, dass die Krankenkassen die digitale Akte ab 2019 anbieten können. Die Vorbereitungen sollen planmäßig bis Ende des Jahres 2018 abgeschlossen sein. Es ist geplant, die elektronische Patientenakte stufenweise einzuführen. In der ersten Stufe sollen etwa Notfalldaten oder Medikationspläne gespeichert werden. Hinzu kommen elektronische Arztbriefe. Zunächst gehe es vor allem darum, einen Dokumentenaustausch zwischen Versicherten und Leistungserbringern zu ermöglichen. In weiteren Umsetzungsstufen sollen dann „Komfort- und Leistungsfunktionen“ ergänzt werden. Versicherte können frei entscheiden, ob sie die neue Akte nutzen wollen.
Urteil: Halbseitig gelähmter Mann hat Anspruch auf Therapie- und Arbeitsstuhl
Der 1943 geborene Kläger ist halbseitig gelähmt. Er hat von seiner Krankenkasse unter anderem einen Leichtrollstuhl und einem Elektrorollstuhl bekommen. Seinen Antrag auf einen höhenverstellbaren Therapie- und Arbeitsstuhl lehnte seine Krankenkasse mit der Begründung ab, ein solcher sei nicht notwendig. Der Kläger wandte ein, er benötige den Therapie- und Arbeitsstuhl vor allem zur Nahrungszubereitung in seiner Küche, da er mit seinem Rollstuhl die Arbeitsplatte nicht erreichen könne. Die Krankenkasse fand es zumutbar, regelmäßig benötigte Gegenstände in Rollstuhlhöhe zu positionieren. Das Sozialgericht Mannheim gab dem Kläger mit einem soeben bekannt gewordenen Gerichtsbescheid Recht (23.2.2018, Az. S 11 KR 3029/17). Er benötige den Arbeits- und Therapiestuhl, denn mit seinem Leichtrollstuhl könne er sich nicht in der ganzen Wohnung fortbewegen. Er sei auch nur mit dem Therapie- und Arbeitsstuhl in der Lage, sich aus dem Sitzen in den Stand aufzurichten. Darüber hinaus könne er sich nur mit einem solchen Stuhl selbst Mahlzeiten zubereiten. Ohne dieses Hilfsmittel sei das Grundbedürfnis des selbständigen Wohnens nicht gewährleistet.
Reha für Demenzerkrankten: Kasse hat zu ungenau geprüft!
Bei dem Patienten lag eine leichte bis mittelschwere Demenz vom Alzheimer-Typ vor. Die Ärzte bescheinigen: Mit einer stationären Behandlung könne der Krankheitsverlauf voraussichtlich günstig beeinflusst werden. Der von der Krankenkasse eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) notierte jedoch lediglich stichwortartig, es bestehe keine Reha-Fähigkeit und keine positive Reha-Prognose, ohne auf das Krankheitsbild der Versicherten und die von den Ärzten genannten Ziele einzugehen. Darauf stützte die Kasse ihre Entscheidung. Zu Unrecht, wie jetzt das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschieden und die Kasse zur Übernahme der Kosten veruteilt hat (17.7.2018, Az. L 11 KR 1154/18). Die Kasse habe die Umstände nicht ausreichend geprüft und gewürdigt hat, sondern sich nur auf die unzureichende, spekulativ anmutende, ablehnende Stellungnahme des MDK gestützt. Es komme auf drei Voraussetzungen an: Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Alle drei Voraussetzungen haben hier vorgelegen, wie sich nicht nur aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, sondern auch aus dem Entlassungsbericht der Reha-Einrichtung ergeben habe. Update (22.08.2018): Ein neues Infoblatt der Deutschen Alzheimer Gesellschaft (DAlzG) (pdf, 0,2 MB) informiert über die verschiedenen Arten von Reha und die Voraussetzungen, unter denen sie von den Kostenträgern bewilligt werden.
BVMed-Infokarte und Patienteninformation zur Hilfsmittelversorgung aktualisiert
Der Bundesverband Medizintechnologie, BVMed, hat seine Infokarte zu Anspruch, Verordnung und Erstattung von Hilfsmitteln in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aktualisiert. Ebenfalls auf den neuesten Stand gebracht wurde die BVMed-Patienteninformation „Rechtliche Grundlagen zur Hilfsmittelversorgung“. Sie erklärt konkret und verständlich, welche Rechte und Pflichten Versicherte im Zusammenhang mit der Versorgung mit Hilfsmitteln haben. Die Infomaterialien richten sich an Patienten, Angehörige, Leistungserbringer und Ärzte. Download unter: www.bvmed.de/infokarten. Mehr lesen
Asylbewerber muss grundsätzlich alle notwendigen Therapiemaßnahmen erhalten
Ein Mann aus Aserbaidschan reiste ohne Ausweispapiere in die Bundesrepublik ein. Er beantragte eine Aufenthaltsbefugnis aus humanitären Gründen. Ein ärztliches Gutachten ergab eine klare Indikation zu einer antiviralen Therapie gegen eine chronische Hepatitis C mit einer Heilungschance von 90 Prozent. Der Landkreis Fulda lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass Leistungen bei Krankheit nur auf niedrigem Niveau erbracht werden sollten. Der Mann beantragte einstweiligen Rechtsschutz („Eilverfahren“). Das Hessische Landessozialgericht gab dem Aserbeidschaner Recht (17.07.2018, L 4 AY 9/18 B ER). Ausländer, die leistungsberechtigt nach dem Asylbewerberleistungsgesetz sind, haben aus verfassungsrechtlichen Gründen auch Anspruch auf alle Therapiemaßnahmen, die gemäß dem Recht der Gesetzlichen Krankenkassen (SGB V) oder der Sozialhilfe (SGB XII) erforderlich sind. Dies gilt zumindest dann, wenn es sich nicht um eine Bagatellerkrankung handelt und der Aufenthalt der bedürftigen Person nicht nur kurzzeitig ist.