Aerzteblatt.de berichtet über zwei Urteile zur geplanten Ausschreibung der DAK-Gesundheit und der Barmer. Es geht um Atemtherapiegeräte und um die Stomaversorgung. Das Bundesversicherungsamt führt die Aufsicht über derartige Ausschreibungen und hatte es den Kassen untersagt, Zuschläge zu vergeben. Die Kassen haben sich dagegen vor Gericht gewehrt. In einem Eilverfahren hat die DAK-Gesundheit vor dem Landessozialgericht Hamburg Recht bekommen (Beschluss vom 25.9.2018, Az. L 1 KR 34/18 KL ER). Die Barmer unterlag hingegen vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Beschluss vom 17.10.2018, Az. L 9 KR 73/18 KL). Qualitative Aspekte seien nicht ausreichend gewürdigt worden. Wie es jetzt weitergeht ist noch offen. Aerzteblatt.de erläutert die Entscheidungen und Hintergründe.
Krankenversicherungsrecht
BGH-Urteil: Private Krankenversicherung muss auch für Wartung von Hilfsmitteln zahlen
Für die Beinprothese eines Mannes, ein computergesteuertes Kniegelenk, war nach 24 Monaten eine Service-Inspektion fällig. Die Kosten in Höhe von knapp 1.700 Euro wollte die private Krankenversicherung aber nicht zahlen. Es handele sich laut Versicherung um keine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Der Bundesgerichtshof sah das anders (Urteil vom 7.11.2018, Az. IV ZR 14/17). Der Tarif des Mannes beinhalte „Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen“. Das umfasse alle Kosten, „die er aufwenden muss, um das Hilfsmittel in einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten“. Also: Die Versicherung muss auch die Wartung bezahlen – und zwar dann, wenn sie „technisch geboten“ ist. Ob das hier der Fall war, muss jetzt noch das Landgericht Stuttgart klären.
Unterstützungspflege nach § 37 Abs. 1a SGB V: Was ist eine schwere Krankheit?
Ich habe den ersten Fall von Unterstützungspflege auf dem Tisch. Diese gibt es seit dem 1. Januar 2016. Geregelt ist sie in § 37 Abs. 1a des Sozialgesetzbuchs V. Danach erhalten Versicherte von ihrer Krankenkasse dann Unterstützung zu Hause, wenn sie eine schwere Krankheit haben (oder bei einer akuten Verschlimmerung). Aber auch nur dann, wenn sie noch keinen Pflegegrad 2 oder höher haben. Unklar ist mir nach einigen Recherchen noch: Was ist eine schwere Krankheit? Leider gibt es dazu noch keine Rechtsprechung. Aber immerhin liefert ein Rundschreiben des Spitzenverbandes der Krankenkassen erste Anhaltspunkte. Mehr lesen
Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase: Neue Argumentationshilfe!
Stationäre Pflegeeinrichtungen können die sogenannte „gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“ anbieten (§ 132g SGB V). Ebenso wie Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen. Diese Versorgungsplanungen wird von den Krankenkassen finanziert. Das Nähere wurde in einer Vereinbarung festgelegt – zu der es allerdings viele offene Fragen gibt. Vor diesem Hintergrund wurde ein Fragen-/Antworten-Katalog erarbeitet. Er kann von den Einrichtungen als Argumentationshilfe gegenüber den Krankenkassen verwendet werden. Der GKV-Spitzenverband bietet den Katalog als Download auf seiner Themenseite zur Versorgungsplanung an.