Krankenkasse unterlässt Prüfung einer Operation durch den MDK – dann muss sie zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.

Krankenkasse muss Blutwäsche übernehmen

RA Thorsten Siefarth - LogoDurch seine Ärztin beantragte ein 67-jähriger Patient bei seiner Krankenkasse eine sogenannte  Lipid-Apherese (Blutreinigungsverfahren zur Entfernung von LDL-Cholesterin). Diäten und Cholesterinsenker brachten nicht den gewünschten Erfolg. Es bestand die Gefahr einer lebensbedrohlichen Verschlechterung des Gesundheitszustands. Die zuständige Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) gab eine positive Empfehlung für die Behandlung ab. Gleichwohl hielt die Kasse die Behandlung nicht für erforderlich. Unterstützt wurde sie von einer Empfehlung des Medizinischen Dienstes (MDK). Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat die Kasse jedoch vorläufig zur Übernahme der Behandlungskosten von über 1.000 Euro pro Woche verpflichtet (Beschluss vom 6. Mai 2019, Az. L 16 KR 121/19 B ER). Es nutzte der Kasse auch nichts, dass sie die Arbeit der Apherese-Kommission für intransparent hielt. Immerhin, so das Gericht, seien sowohl die Besetzung der Kommission als auch das Entscheidungsverfahren gesetzlich geregelt.

Spahn plant radikale Umstrukturierung für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung

RA Thorsten Siefarth - LogoBundesgesundheitsminister Jens Spahn plant, den Medizinischen Dienst von den Krankenkassen komplett abzukoppeln. Dazu hat er heute einen Gesetzentwurf (pdf, 0,8 MB) vorgelegt. Bislang sind die Medizinischen Dienste als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen organisiert. Künftig sollen sie als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt werden. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wird vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst. In den Verwaltungsräten der MD werden künftig auch Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher, der Ärzteschaft und der Pflegeberufe vertreten sein. Die Aufsicht führen künftig die Bundesländer.

Pflege-TÜV: Es wird keine Noten mehr geben

RA Thorsten Siefarth - LogoDer Pflege-TÜV besteht ab Januar 2020 aus zwei Teilen:

  • Ermittlung der Ergebnisqualität durch die Pflegeeinrichtungen. Dazu werden zehn Indikatoren erhoben und das Ergebnis von einer Datenclearingstelle auf Plausibilität geprüft. Beispiel für einen Indikator: Erhalt der Selbständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen (z. B. Körperpflege).
  • Externe Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Hier werden sogenannte Qualitätsaspekte geprüft (und nicht die Erfüllung festgelegter Kriterien). Beispiel: Unterstützung bei der Körperpflege. Die Ergebnisse werden anhand eines vierstufigen Bewertungsschemas mit Quadraten dargestellt.

Die Ergebnisse dieser internen und externen Ermittlungen werden zusammen mit Informationen über die Pflegeeinrichtung veröffentlicht. Die bisherige Gesamtnote wird es nach dem neuen System nicht mehr geben.

„Qualitätsprüfungs-Richtlinien vollstationär“ liegen vor

Es hat ziemlich lange gedauert, den neuen Pflege-TÜV in die Tat umzusetzen. Nachdem die „Maßstäbe und Grundsätze“ verabschiedet und genehmigt wurden, ist das Gleiche nun auch mit den Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär) passiert. Am 21. Februar 2019 wurden sie vom Bundesgesundheitsministerium gebilligt. Sie treten am 1. November 2019 in Kraft. Pflegeeinrichtungen sollten sich schon jetzt darauf vorbereiten. Weitere Infos inklusive Downloadmöglichkeit für die neue QPR gibt es beim Medizinischen Dienst.