Spahn plant radikale Umstrukturierung für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung

RA Thorsten Siefarth - LogoBundesgesundheitsminister Jens Spahn plant, den Medizinischen Dienst von den Krankenkassen komplett abzukoppeln. Dazu hat er heute einen Gesetzentwurf (pdf, 0,8 MB) vorgelegt. Bislang sind die Medizinischen Dienste als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen organisiert. Künftig sollen sie als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt werden. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wird vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst. In den Verwaltungsräten der MD werden künftig auch Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher, der Ärzteschaft und der Pflegeberufe vertreten sein. Die Aufsicht führen künftig die Bundesländer.

Pflege-TÜV: Es wird keine Noten mehr geben

RA Thorsten Siefarth - LogoDer Pflege-TÜV besteht ab Januar 2020 aus zwei Teilen:

  • Ermittlung der Ergebnisqualität durch die Pflegeeinrichtungen. Dazu werden zehn Indikatoren erhoben und das Ergebnis von einer Datenclearingstelle auf Plausibilität geprüft. Beispiel für einen Indikator: Erhalt der Selbständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen (z. B. Körperpflege).
  • Externe Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Hier werden sogenannte Qualitätsaspekte geprüft (und nicht die Erfüllung festgelegter Kriterien). Beispiel: Unterstützung bei der Körperpflege. Die Ergebnisse werden anhand eines vierstufigen Bewertungsschemas mit Quadraten dargestellt.

Die Ergebnisse dieser internen und externen Ermittlungen werden zusammen mit Informationen über die Pflegeeinrichtung veröffentlicht. Die bisherige Gesamtnote wird es nach dem neuen System nicht mehr geben.

„Qualitätsprüfungs-Richtlinien vollstationär“ liegen vor

Es hat ziemlich lange gedauert, den neuen Pflege-TÜV in die Tat umzusetzen. Nachdem die „Maßstäbe und Grundsätze“ verabschiedet und genehmigt wurden, ist das Gleiche nun auch mit den Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär) passiert. Am 21. Februar 2019 wurden sie vom Bundesgesundheitsministerium gebilligt. Sie treten am 1. November 2019 in Kraft. Pflegeeinrichtungen sollten sich schon jetzt darauf vorbereiten. Weitere Infos inklusive Downloadmöglichkeit für die neue QPR gibt es beim Medizinischen Dienst.

So checken Sie das MDK-Gutachten zur Pflegebedürftigkeit!

RA Thorsten Siefarth - LogoWer Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung stellt, der muss in der Regel einen bestimmten Pflegegrad haben. Dazu erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten. Dessen Kern sind sechs Module, mit denen der Pflegegrad bestimmt wird. Da die Pflegekassen dieses Gutachten an die Versicherten übersenden müssen, können Sie dieses Gutachten überprüfen. Dabei hilft Ihnen die Begutachtungsrichtlinie (pdf, 0,8 MB). Darin werden ab Seite 39 die einzelnen Module erläutert. Gehen Sie anhand der dortigen Erläuterungen Modul für Modul durch. Bei der Ermittlung der Punkte helfen Ihnen die zahlreichen im Netz abrufbaren Pflegegrad-Rechner, z.B. hier: www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/.

Reha für Demenzerkrankten: Kasse hat zu ungenau geprüft!

RA Thorsten Siefarth - LogoBei dem Patienten lag eine leichte bis mittelschwere Demenz vom Alzheimer-Typ vor. Die Ärzte bescheinigen: Mit einer stationären Behandlung könne der Krankheitsverlauf voraussichtlich günstig beeinflusst werden. Der von der Krankenkasse eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) notierte jedoch lediglich stichwortartig, es bestehe keine Reha-Fähigkeit und keine positive Reha-Prognose, ohne auf das Krankheitsbild der Versicherten und die von den Ärzten genannten Ziele einzugehen. Darauf stützte die Kasse ihre Entscheidung. Zu Unrecht, wie jetzt das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschieden und die Kasse zur Übernahme der Kosten veruteilt hat (17.7.2018, Az. L 11 KR 1154/18). Die Kasse habe die Umstände nicht ausreichend geprüft und gewürdigt hat, sondern sich nur auf die unzureichende, spekulativ anmutende, ablehnende Stellungnahme des MDK gestützt. Es komme auf drei Voraussetzungen an: Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Alle drei Voraussetzungen haben hier vorgelegen, wie sich nicht nur aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, sondern auch aus dem Entlassungsbericht der Reha-Einrichtung ergeben habe. Update (22.08.2018): Ein neues Infoblatt der Deutschen Alzheimer Gesellschaft (DAlzG) (pdf, 0,2 MB) informiert über die verschiedenen Arten von Reha und die Voraussetzungen, unter denen sie von den Kostenträgern bewilligt werden.