Reha für Demenzerkrankten: Kasse hat zu ungenau geprüft!

RA Thorsten Siefarth - LogoBei dem Patienten lag eine leichte bis mittelschwere Demenz vom Alzheimer-Typ vor. Die Ärzte bescheinigen: Mit einer stationären Behandlung könne der Krankheitsverlauf voraussichtlich günstig beeinflusst werden. Der von der Krankenkasse eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) notierte jedoch lediglich stichwortartig, es bestehe keine Reha-Fähigkeit und keine positive Reha-Prognose, ohne auf das Krankheitsbild der Versicherten und die von den Ärzten genannten Ziele einzugehen. Darauf stützte die Kasse ihre Entscheidung. Zu Unrecht, wie jetzt das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschieden und die Kasse zur Übernahme der Kosten veruteilt hat (17.7.2018, Az. L 11 KR 1154/18). Die Kasse habe die Umstände nicht ausreichend geprüft und gewürdigt hat, sondern sich nur auf die unzureichende, spekulativ anmutende, ablehnende Stellungnahme des MDK gestützt. Es komme auf drei Voraussetzungen an: Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Alle drei Voraussetzungen haben hier vorgelegen, wie sich nicht nur aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, sondern auch aus dem Entlassungsbericht der Reha-Einrichtung ergeben habe. Update (22.08.2018): Ein neues Infoblatt der Deutschen Alzheimer Gesellschaft (DAlzG) (pdf, 0,2 MB) informiert über die verschiedenen Arten von Reha und die Voraussetzungen, unter denen sie von den Kostenträgern bewilligt werden.

Urteil: Kasse muss aufwendiges Fußheber-System bezahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Landessozialgericht Baden-Württemberg hat entschieden, dass zwei an fortgeschrittener Multipler Sklerose leidende Versicherte Anspruch darauf haben, von ihren jeweiligen Krankenkassen mit einem modernen, technisch aufwändigen Fußheber-System versorgt zu werden (Urteile vom 15.6.2018, Az. L 4 KR 531/17, L 11 KR 1996/17). Das System Ness L 300 (Kostenpunkt ca. 5.500 Euro zuzüglich verschiedener Zusatzkosten) sendet drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv und stimuliert dadurch die Fußheber. Es erfasst in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit. Die Krankenkassen lehnten die Anträge ab und verwiesen auf kostengünstigere Systeme. Anders die Sozialrichter: Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürften Versicherte nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden. Vielmehr haben sie Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. In beiden Fällen haben medizinische Gutachten und auch Videodokumentationen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Sachverhalts gespielt.

Welche Hilfsmittel muss eine Einrichtung der Behindertenhilfe zur Verfügung stellen?

RA Thorsten Siefarth - LogoImmer wieder geht es darum, ob Pflegeeinrichtungen Hilfsmittel zur Verfügung stellen müssen. Oder ob sie von den Krankenkassen zu bezahlen sind. In einer Einrichtung der Behindertenhilfe gab es Streit um ein Gitterbett. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat dazu in einer aktuellen Entscheidung (7.3.2018, Az. L 11 KR 571/17 B) auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hingewiesen: Je mehr Schwerpflegebedürftige in einer Einrichtung der Behindertenhilfe aufgenommen werden, desto eher ist der Einrichtungsträger in der Pflicht, die Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Umgekehrt: Wenn eine Einrichtung Schwerpflegebedürftige grundsätzlich nicht aufnimmt, es aber dennoch tut, dann sind die notwendigen Hilfsmittel nicht von der Einrichtung vorzuhalten, sondern von der Krankenkasse zu finanzieren.

Aktuelles Urteil: Rückforderung von Schenkungen durch das Sozialamt

RA Thorsten Siefarth - LogoEnde 2012 wurde eine 84-jährige Frau pflegebedürftig. Für die Kosten sprang zum Teil das Sozialamt ein. Es forderte jedoch die Rückabwicklung von Beiträgen, die die Pflegebedürftige seit 1997 regelmäßig für die Lebensversicherung ihrer Töchter bezahlt hatte. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg gab nun dem Sozialamt Recht (Urteil vom 19.10.2017, Az. L 7 SO 1320/17). Dieses darf bei „Verarmung des Schenkers“ für die vergangenen zehn Jahre die Rückabwicklung von Schenkungen verlangen (§ 528 BGB, § 529 BGB). Das gilt auch dann, wenn es sich um vergleichsweise kleine, regelmäßig bezahlte Beträge handelt. Entscheidend ist, dass die Beiträge der Mutter als Schenkung an ihre Töchter zu werten waren.

Altenpflegerin als Nachtwache: Gericht bestätigt Selbstständigkeit

RA Thorsten Siefarth - LogoDie Gerichte sehen in selbstständigen Pflegekräften meist ganz normale Arbeitnehmer. Mit der Folge: Es fallen Sozialversicherungsbeiträge an (auch rückwirkend). Nun hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg bei einer Nachtwache aber anders entschieden (Urteil vom 15.11.2016, Az. L 11 R 4602/15). Nach § 7 SGB IV kommt es darauf an, ob eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers vorliegt. Das wurde hier verneint. Die Pflegekraft arbeitete für den Auftraggeber nur einmal pro Woche. Außerdem hatte sie ein eigenes Auto und Büro. Und sie war lediglich als Nachtwache, nicht als Nachtdienst engagiert.