Die Kritik des Bundesrechnungshofes an der mangelnden finanziellen Ausstattung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) ist aus Sicht der Bundesregierung „nachvollziehbar und wird grundsätzlich geteilt“. Erwogen würden deshalb neue gesetzliche Vorgaben. Etwa eine verbindliche Richtlinie zur Ermittlung des Personalbedarfs. Darüber hinaus werde geprüft, „ob über die bestehenden Möglichkeiten in der Pflegebegutachtung hinaus eine gesetzliche Vorgabe zur Erarbeitung einer für die MDK verbindlichen Richtlinie zur Beauftragung externer Gutachten geschaffen werden sollte“.
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
44 Prozent der Antragsteller bleiben unter Pflegegrad 2
Die Medizinischen Dienste (MDK) haben für das erste Halbjahr 2017 neue Zahlen vorgelegt. In diesem Zeitraum wurden insgesamt 536.000 Antragsteller erstmals auf Pflegeleistungen begutachtet. Bei 432.000 von ihnen haben die MDK einen der fünf Pflegegrade empfohlen. Im Vergleich zum alten System wurden insgesamt mehr Antragsteller als pflegebedürftig anerkannt und es wurden mehr Antragsteller in die höheren Pflegegrade 4 und 5 eingestuft (6,4 Prozent). Allerdings bleiben immerhin 44,2 Prozent der Antragsteller unter Pflegegrad 2. In Pflegegrad 1 erhalten Pflegebedürftige nur in einem sehr geringen Umfang an Leistungen der Pflegeversicherung. Pflegegrad 2 erhielten 34,5 Prozent, Pflegegrad 3 wurde bei 14,9 Prozent festgestellt.
Jeder fünfte Antrag auf Pflegeleistungen wird abgelehnt
Seit Inkrafttreten der Pflegereform zu Beginn dieses Jahres wurde bei 70.106 Versicherten kein Pflegegrad festgestellt. Bei insgesamt 349.337 Erstgutachten des Medizinischen Diensten der Krankenversicherungen macht das einen Prozentsatz von 20,1. Das geht aus einer Antwort des Bundesgesundheitsministeriums auf eine Anfrage der Linken-Bundestagsfraktion hervor. Das Ministerium weist allerdings darauf hin, dass die Quote der genehmigten Anträge höher liege als im Vorjahr. Mein Kommentar: Eine Einstufung in den Pflegegrad 1 bringt noch nicht allzu viele Leistungen für den Versicherten. Erst ab Pflegestufe 2 gibt es zum Beispiel Pflegegeld. Wenn also die Genehmigungsquote durchaus höher sein mag, für viele allerdings nur Pflegegrad 1 herausspringt, dann kann das insgesamt ein Rückschritt sein.
Urteil: Zahnmedizinische Begutachtung nur durch den MDK
In zahnmedizinischen Behandlungsfällen steht es nicht im Belieben der gesetzlichen Krankenkassen, sich einen bestimmten Gutachter auszuwählen. Das Sozialgesetzbuch bestimmt, dass die Krankenkassen allein den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung beauftragen dürfen. Das hat das Landessozialgericht München in zwei Fällen entschieden (Urteile vom 27.6.2017, Az. L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16). In der einen Konstellation hat sich die die Kasse bei ihrer Ablehnung auf einen Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem anderen Fall auf einen niedergelassenen Zahnarzt gestützt. Versäumt die Krankenkasse in solchen Fällen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine längere Entscheidungsfrist kann sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt hat.
Cannabis als Medizin: Der MDK informiert
Seit März 2017 gilt ein neues Gesetz. Es sieht vor, dass Cannabisarzneimittel bei schwerwiegenden Erkrankungen eingesetzt werden dürfen. Bedingung dafür ist, dass nach Einschätzung des behandelnden Arztes diese Mittel spürbar positiv den Krankheitsverlauf beeinflussen oder dessen Symptome lindern. Auch das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) wurde geändert: Die Kosten für Arzneimitteln auf Cannabisbasis können nun von den Kassen erstattet werden. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat dazu soeben ein Informationsblatt (pdf, 0,6 MB) herausgegeben.
Neuregelung zur Abgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung
Bei besonders hohem pflegerischen Bedarf, vor allem bei der 24-Stunden-Pflege, müssen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber der Pflegeversicherung abgegrenzt werden. Bisher musste dazu in den Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die „reine Grundpflege“ ausgewiesen werden. Für die eine Hälfte davon muss die Krankenkasse, für die andere die Pflegekasse aufkommen. Da der MDK in Neufällen (ab dem 1.1.2017) aufgrund des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs nicht mehr die „reine Grundpflege“ ermittelt, gelten nach den Kostenabgrenzungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes (pdf, 54 kB) nunmehr Pauschalen: Pflegegrad 2 –> 37 Minuten, Pflegegrad 3 –> 76 Minuten, Pflegegrad 4 –> 104 Minuten, Pflegegrad 5 –> 141 Minuten.