Eine kürzlich veröffentlichte Entscheidung des Sozialgerichts München stärkt die Rechte von Beatmungspatienten beim Zugang zum Persönlichen Budget (Beschluss vom 23. Dezember 2024, Az. S 29 KR 1606/22 ER, hier im Volltext). Im Fall eines schwerstbehinderten Mannes, der rund um die Uhr beatmet werden muss, entschied das Gericht, dass für die Bewilligung eines Persönlichen Budgets nicht vorab Pflegepersonal oder deren Qualifikationen nachgewiesen werden müssen. Der Mann beantragte ein Persönliches Arbeitgeberbudget für 13 Stunden tägliche Beatmungsüberwachung. Die Krankenkasse lehnte dies ab und forderte zunächst Arbeitsverträge und Qualifikationsnachweise. Das Gericht gab jedoch dem Antragsteller im Eilverfahren Recht und argumentierte, es sei nicht nachvollziehbar, wie jemand Verträge abschließen solle, noch bevor Mittel bewilligt worden seien.
Krankenkasse
Bundessozialgericht: Krankengeld trotz verspätetem Attest
Das Bundessozialgericht hat eine wichtige Fristenfrage zugunsten der Arbeitnehmer*innen geklärt. Eine Frau war wegen einer Schulter-OP schon länger erkrankt. Ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) lief am 17. Juni 2018 aus. Deswegen ging sie einen Tag später zum Arzt. Dort hat man sie aber wegen Überlastung abgewiesen. Sie könne erst am 20. Juni 2018 einen Termin erhalten. An diesem Tag bekam sie dann auch die AUB (wegen der gleichen bisherigen Erkrankung). Die Kasse verweigerte daraufhin jedoch die Zahlung von Krankengeld. Denn die Arbeitsunfähigkeit sei nicht lückenlos nachgewiesen.
Das Bundessozialgericht gab allerdings der klagenden Frau Recht (Entscheidung vom 21. September 2023, Az. B 3 KR 11/22 R). Die Begründung: Es sei schon richtig, dass die Arbeitsunfähigkeit lückenlos nachgewiesen werden müsse. Die Klägerin habe aber rechtzeitig versucht, eine AUB zu erlangen. Da sie zu den „üblichen Öffnungszeiten“ bei ihrem Arzt eintraf, durfte sie darauf vertrauen, noch am selben Tag eine neuerliche AUB zu erhalten. Dass sie abgewiesen wurde, war dem ärztlichen Personal zuzurechnen – und nicht das Verschulden der Klägerin. Ergebnis: Die Krankenkasse muss das Krankengeld weiterhin an die Klägerin zahlen.
Wichtig: Viele – auch in den Arztpraxen – sind der Meinung, dass eine AUB rückdatiert werden kann. Dadurch könnte dann die Lückenlosigkeit der Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen werden. Eine Rückdatierung ist in der Regel jedoch nicht möglich. Deswegen sollte man als Patient grundsätzlich darauf beharren, spätestens am Tag nach dem Auslaufen der alten Frist eine neue AUB zu erhalten.
Krankenkasse lehnt häusliche Krankenpflege ab: Diese Tipps helfen Ihnen!
Damit die medizinische Behandlung auch zu Hause gesichert ist, können Ärzte ihren Patienten häusliche Krankenpflege verordnen. Ambulante Pflegedienste bzw. Sozialstationen übernehmen dann die notwendigen Maßnahmen. Zum Beispiel Blutzuckermessung, Medikamentengabe oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen. Die Kosten dafür zahlt die Krankenkasse. Aber nicht immer spielt die Kasse mit. Doch was können Sie tun, wenn die Kasse die Kostenübernahme ablehnt? Diese Frage beantworte ich ein einem Rechtstipp auf anwalt.de.
Medizinal-Cannabis: Subjektives Empfinden reicht für Kostenübernahme nicht aus
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| „Mindestevidenz“ notwendig |
Seit 2017 ist es Patienten in eng begrenzten Ausnahmefällen möglich, Cannabisarzneimittel zu Lasten der Krankenkassen zu erhalten. Die Bandbreite der Erkrankungen, in welchen die Versorgung mit Cannabis vor Gericht eingeklagt wird, geht derzeit von ADHS über Morbus Crohn, Multipler Sklerose bis hin zu rein psychiatrischen Erkrankungen. Das Sozialgericht Nürnberg betont in zwei aktuellen Urteilen jedoch: Für die Übernahme der Kosten durch die Kassen sei eine „Mindestevidenz“ erforderlich. Danach müssen erste wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, die Schlussfolgerung zulassen, dass bei dem konkreten Krankheitsbild durch den Einsatz von Cannabinoiden ein therapeutischer Erfolg zu erwarten sei. Allein das subjektive Empfinden des Patienten, auch wenn es durch eine Einschätzung seines behandelnden Arztes unterstützt werde, reiche hierfür nicht aus. Die Urteile sind nicht rechtskräftig (Urteil vom 5. Juni 2019, Az. S 18 KR 496/18, und vom 7. Juni 2019, Az. S 21 KR 152/18).
Krankenkasse unterlässt Prüfung einer Operation durch den MDK – dann muss sie zahlen!
Ein gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.
Kassen dürfen nicht mit Rabatten für Kochkurse, Klettergärten oder Wellnesseinrichtungen werben
Die AOK Rheinland/Hamburg hat mit Rabatten bei Eintritten in Hallenbäder, Saunen und Wellnesseinrichtungen, Bowlingbahnen, Klettergärten, Film- und Freizeitparks sowie einer Gartenschau geworben. Auch Kochkurse waren im Angebot. Oder die Zugabe eines Fahrradhelms beim Kauf eines E-Bikes. Solche Kooperationen gingen jedoch über die gesetzlich beschriebenen Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen hinaus, entschied das BSG gestern (Az. B 1 KR 16/18 R). Diese Werbung sei unzulässig. Eine Kasse dürfe als Körperschaft des öffentlichen Rechts nur innerhalb ihres gesetzlich bestimmten Aufgabenkreises betätigen. Sie informiere mit den Rabatten aber nicht umfassend und sachlich über die Leistungserbringer, die mit gesetzlich zugelassenen Leistungen von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die Krankenkasse richte das Augenmerk vielmehr nur auf von ihr ausgesuchte „Vorteilspartner“ und ihre Angebote.