Krankenkasse unterlässt Prüfung einer Operation durch den MDK – dann muss sie zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.

Krankenkasse muss Blutwäsche übernehmen

RA Thorsten Siefarth - LogoDurch seine Ärztin beantragte ein 67-jähriger Patient bei seiner Krankenkasse eine sogenannte  Lipid-Apherese (Blutreinigungsverfahren zur Entfernung von LDL-Cholesterin). Diäten und Cholesterinsenker brachten nicht den gewünschten Erfolg. Es bestand die Gefahr einer lebensbedrohlichen Verschlechterung des Gesundheitszustands. Die zuständige Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) gab eine positive Empfehlung für die Behandlung ab. Gleichwohl hielt die Kasse die Behandlung nicht für erforderlich. Unterstützt wurde sie von einer Empfehlung des Medizinischen Dienstes (MDK). Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat die Kasse jedoch vorläufig zur Übernahme der Behandlungskosten von über 1.000 Euro pro Woche verpflichtet (Beschluss vom 6. Mai 2019, Az. L 16 KR 121/19 B ER). Es nutzte der Kasse auch nichts, dass sie die Arbeit der Apherese-Kommission für intransparent hielt. Immerhin, so das Gericht, seien sowohl die Besetzung der Kommission als auch das Entscheidungsverfahren gesetzlich geregelt.

Spahn plant radikale Umstrukturierung für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung

RA Thorsten Siefarth - LogoBundesgesundheitsminister Jens Spahn plant, den Medizinischen Dienst von den Krankenkassen komplett abzukoppeln. Dazu hat er heute einen Gesetzentwurf (pdf, 0,8 MB) vorgelegt. Bislang sind die Medizinischen Dienste als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen organisiert. Künftig sollen sie als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt werden. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wird vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst. In den Verwaltungsräten der MD werden künftig auch Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher, der Ärzteschaft und der Pflegeberufe vertreten sein. Die Aufsicht führen künftig die Bundesländer.

So checken Sie das MDK-Gutachten zur Pflegebedürftigkeit!

RA Thorsten Siefarth - LogoWer Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung stellt, der muss in der Regel einen bestimmten Pflegegrad haben. Dazu erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten. Dessen Kern sind sechs Module, mit denen der Pflegegrad bestimmt wird. Da die Pflegekassen dieses Gutachten an die Versicherten übersenden müssen, können Sie dieses Gutachten überprüfen. Dabei hilft Ihnen die Begutachtungsrichtlinie (pdf, 0,8 MB). Darin werden ab Seite 39 die einzelnen Module erläutert. Gehen Sie anhand der dortigen Erläuterungen Modul für Modul durch. Bei der Ermittlung der Punkte helfen Ihnen die zahlreichen im Netz abrufbaren Pflegegrad-Rechner, z.B. hier: www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/.

Reha für Demenzerkrankten: Kasse hat zu ungenau geprüft!

RA Thorsten Siefarth - LogoBei dem Patienten lag eine leichte bis mittelschwere Demenz vom Alzheimer-Typ vor. Die Ärzte bescheinigen: Mit einer stationären Behandlung könne der Krankheitsverlauf voraussichtlich günstig beeinflusst werden. Der von der Krankenkasse eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) notierte jedoch lediglich stichwortartig, es bestehe keine Reha-Fähigkeit und keine positive Reha-Prognose, ohne auf das Krankheitsbild der Versicherten und die von den Ärzten genannten Ziele einzugehen. Darauf stützte die Kasse ihre Entscheidung. Zu Unrecht, wie jetzt das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschieden und die Kasse zur Übernahme der Kosten veruteilt hat (17.7.2018, Az. L 11 KR 1154/18). Die Kasse habe die Umstände nicht ausreichend geprüft und gewürdigt hat, sondern sich nur auf die unzureichende, spekulativ anmutende, ablehnende Stellungnahme des MDK gestützt. Es komme auf drei Voraussetzungen an: Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Alle drei Voraussetzungen haben hier vorgelegen, wie sich nicht nur aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, sondern auch aus dem Entlassungsbericht der Reha-Einrichtung ergeben habe. Update (22.08.2018): Ein neues Infoblatt der Deutschen Alzheimer Gesellschaft (DAlzG) (pdf, 0,2 MB) informiert über die verschiedenen Arten von Reha und die Voraussetzungen, unter denen sie von den Kostenträgern bewilligt werden.