Medizinal-Cannabis: Subjektives Empfinden reicht für Kostenübernahme nicht aus

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„Mindestevidenz“ notwendig

RA Thorsten Siefarth - LogoSeit 2017 ist es Patienten in eng begrenzten Ausnahmefällen möglich, Cannabisarzneimittel zu Lasten der Krankenkassen zu erhalten. Die Bandbreite der Erkrankungen, in welchen die Versorgung mit Cannabis vor Gericht eingeklagt wird, geht derzeit von ADHS über Morbus Crohn, Multipler Sklerose bis hin zu rein psychiatrischen Erkrankungen. Das Sozialgericht Nürnberg betont in zwei aktuellen Urteilen jedoch: Für die Übernahme der Kosten durch die Kassen sei eine „Mindestevidenz“ erforderlich. Danach müssen erste wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, die Schlussfolgerung zulassen, dass bei dem konkreten Krankheitsbild durch den Einsatz von Cannabinoiden ein therapeutischer Erfolg zu erwarten sei. Allein das subjektive Empfinden des Patienten, auch wenn es durch eine Einschätzung seines behandelnden Arztes unterstützt werde, reiche hierfür nicht aus. Die Urteile sind nicht rechtskräftig (Urteil vom 5. Juni 2019, Az. S 18 KR 496/18, und vom 7. Juni 2019, Az. S 21 KR 152/18).

Krankenkasse unterlässt Prüfung einer Operation durch den MDK – dann muss sie zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.

Kassen dürfen nicht mit Rabatten für Kochkurse, Klettergärten oder Wellnesseinrichtungen werben

RA Thorsten Siefarth - LogoDie AOK Rheinland/Hamburg hat mit Rabatten bei Eintritten in Hallenbäder, Saunen und Wellnesseinrichtungen, Bowlingbahnen, Klettergärten, Film- und Freizeitparks sowie einer Gartenschau geworben. Auch Kochkurse waren im Angebot. Oder die Zugabe eines Fahr­radhelms beim Kauf eines E-Bikes. Solche Kooperationen gingen jedoch über die gesetzlich beschriebenen Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen hinaus, entschied das BSG gestern (Az. B 1 KR 16/18 R). Diese Werbung sei unzulässig. Eine Kasse dürfe als Körperschaft des öffentlichen Rechts nur innerhalb ihres gesetzlich bestimmten Aufgabenkreises betätigen. Sie informiere mit den Rabatten aber nicht umfassend und sachlich über die Leistungserbringer, die mit gesetzlich zugelassenen Leistungen von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die Krankenkasse richte das Augenmerk vielmehr nur auf von ihr ausgesuchte „Vorteilspartner“ und ihre Angebote.

Sozialgericht Münster: Wechsel des Pflegedienstes auch bei Intensivpflege möglich

RA Thorsten Siefarth - LogoEin ambulanter Pflegedienst hat ein 12jähriges Mädchen im Umfang von 50 Stunden pro Woche intensivpflegerisch versorgt. Allerdings wollte der Pflegedienst eine höhere Vergütung von der Kasse und hat deswegen den Versorgungsvertrag gekündigt. Die Eltern des Mädchens haben jedoch von der Krankenkasse verlangt, die Tochter, auch über die Kündigung hinaus, von diesem Pflegedienst versorgen zu lassen. Damit unterlagen sie jedoch im einstweiligen Rechtsschutzverfahren vor dem Sozialgericht Münster. Mehr lesen

Kostenloser Artikel des Monats: Fahrt zum Arzt – was die Kasse zahlen muss!

RA Thorsten Siefarth - LogoHäufig können Pflegebedürftige aus körperlichen Gründen nicht mit den öffentlichen Verkehrsmitteln zum Arzt fahren. Wenn dann kein Helfer mit einem Auto bereitsteht, müssen sie meist ein Taxi nutzen. Das kann aber ganz schön ins Geld gehen! Da liegt der Gedanke nahe, sich von der Krankenkasse die Kosten für die Fahrt zum Arzt wieder zu holen. Der Haken: Bei einem normalen Arztbesuch geht das nicht. Aber in einigen anderen Fällen sehr wohl! Mein Artikel des Monats März (kostenloser Download, pdf, 50 kB) klärt auf.