Außerklinische Intensivpflege: Kasse hat viel zu lasch geprüft

RA Thorsten Siefarth - LogoGestern beim Sozialgericht München: Mein Antrag auf einstweilige Anordnung („Eilantrag“) wurde verhandelt. Hintergrund: Die Kasse hatte sich geweigert, 12 Stunden Krankenbeobachtung für meinen Mandanten zu übernehmen. Das Unglaubliche: Die „Intensivpflegebedürftigkeit“ meines Mandanten wurde vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nur nach Aktenlage (!) beurteilt, kein Mensch hat sich die Lage vor Ort angeschaut. Noch dazu war das „Gutachten“ des MDK auf einem handschriftlichen Zettel erstellt worden. Es enthielt lediglich ein paar magere Bemerkungen. Und das, obwohl es um die lebensbedrohliche Situation meines Mandanten ging. Das Ergebnis, nachdem das Gericht der Kassenvertreterin ordentlich ins Gewissen geredet hatte: Die Vertreterin der Kasse erklärte sich mit einer Übernahme der Krankenbeobachtung für einen Monat bereit. Und sie sagte zu, dass in der Zwischenzeit ordentlich geprüft wird, ob das auch auf Dauer geschehen kann.

Bei Hilfsmitteln müssen die Kassen nicht immer zügig entscheiden

RA Thorsten Siefarth - LogoKrankenkassen müssen grundsätzlich rasch über Leistungsanträge entscheiden. Können sie die in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen nicht einhalten, so müssen sie dem Versicherten die Gründe dafür mitteilen. Der Clou: Versäumen die Kassen diese Mitteilung, dann gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Nun hat das Bundessozialgericht entschieden (15.3.2018, Az. B 3 KR 4/16 R u.a.), dass diese Regelung nicht für Hilfsmittel gilt, die der Vorbeugung einer Behinderung oder zum Behinderungsausgleich dienen (z.B. Rollstühle). § 13 Abs. 3a SGB V verweist für diese Leistungen der medizinischen Rehabilitation nämlich auf Sonderregelungen. Für Hilfsmittel zur Heilbehandlung (z.B. Kompressionsstrümpfe) bleibt es aber bei der zuvor geschilderte Genehmigungsfiktion.

Welche Hilfsmittel muss eine Einrichtung der Behindertenhilfe zur Verfügung stellen?

RA Thorsten Siefarth - LogoImmer wieder geht es darum, ob Pflegeeinrichtungen Hilfsmittel zur Verfügung stellen müssen. Oder ob sie von den Krankenkassen zu bezahlen sind. In einer Einrichtung der Behindertenhilfe gab es Streit um ein Gitterbett. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat dazu in einer aktuellen Entscheidung (7.3.2018, Az. L 11 KR 571/17 B) auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hingewiesen: Je mehr Schwerpflegebedürftige in einer Einrichtung der Behindertenhilfe aufgenommen werden, desto eher ist der Einrichtungsträger in der Pflicht, die Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Umgekehrt: Wenn eine Einrichtung Schwerpflegebedürftige grundsätzlich nicht aufnimmt, es aber dennoch tut, dann sind die notwendigen Hilfsmittel nicht von der Einrichtung vorzuhalten, sondern von der Krankenkasse zu finanzieren.

Grippe-Impfung: Kassen müssen zukünftig Vierfach-Impfstoff bezahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoDie Grippeschutzimpfung wird in der Impfsaison 2018/2019 mit einem Vierfach-Impfstoff erfolgen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am Donnerstag in Berlin die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass sich Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung künftig mit einem Vierfach-Impfstoff gegen die saisonale Grippe impfen lassen können. Bislang gab es für die gesetzlichen Krankenkassen keine verbindliche Regelung, ob für diese Impfung ein Drei- oder Vierfach-Impfstoff zu verwenden ist. Der Beschluss zur Änderung der Schutzimpfungs-Richtlinie wird dem Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung vorgelegt und tritt nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Krankenkasse muss keine Dolmetscherkosten zahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoKrankenkassen müssen einem Patienten ohne Deutschkenntnisse keinen Dolmetscher für Arztbesuche und Behandlungen bezahlen. Das hat das Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen gestern bekanntgegeben (Urteil vom 23.1.2018, Az. L 4 KR 147/14). Es komme nicht darauf an, dass der Arzt die Hilfe eines Dolmetschers befürworte oder gar anordne. Abrechnungsfähig sei nur das, was der Arzt selbst ausführe. Tätigkeiten von Hilfspersonen seien nur dann abrechenbar, wenn sie unmittelbar zur ärztlichen Behandlung zählten und vom Arzt fachlich überwacht und angeleitet würden.