Bundessozialgericht: Bei Fristversäumnis muss die Kasse zahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoWenn die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, müssen sie den Versicherten innerhalb von drei Wochen darüber informieren. Zur Entscheidung haben sie dann fünf Wochen Zeit. Versäumen sie diese Fristen, dann gilt die beantragte Leistung grundsätzlich als genehmigt. Gestern hat das Bundessozialgericht diese „Genehmigungsfiktion“ in mehreren Fällen für Arzneimittel und für die Liposuktion (Fettabsaugung) bestätigt. Die Kassen müssen wegen Fristversäumnis die Kosten für Original-Arzneimittel tragen. Sie dürfen nicht auf Generika verweisen oder sich auf den jeweiligen Festbetrag beschränken. Die Versicherten hätten nicht davon ausgehen müssen, dass die Krankenkassen die Kosten ohnehin nicht übernähmen. Denn sie hatten einen „atypischen Ausnahmefall“ geltend gemacht.

Bayern: Verhandlungen in der Pflegesatzkommission gescheitert

RA Thorsten Siefarth - LogoDie Landespflegesatzkommission (LPSK) in Bayern hat im Mai 2017 eine Arbeitsgruppe gegründet, um eine Umsetzung der im Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) getroffenen Änderungen zu erarbeiten. Dabei ging es vor allem um den Vor-/Nachweis von Personalkosten (§ 84 Abs. 7 und § 85 Abs. 3 SGB XI) sowie um die Berücksichtigung des Unternehmerrisikos (§ 84 Abs. 3 SGB XI). Die Arbeitsgruppe konnte jedoch keine gemeinsame Position finden, so dass am 15.6.2018 das Scheitern der Arbeitsgruppe festgestellt wurde. Auch auf ein einheitliches Verfahren konnten sich die Leistungsträger und Leistungserbringerverbände nicht einigen. Die Konsequenz: Lösungen können derzeit nur individuell im Rahmen des Pflegesatzverfahrens gefunden werden. Notfalls muss die Schiedsstelle entscheiden.

Vergütung von Investitionskosten einer Pflegeeinrichtung: Unzulässige Deckelung

RA Thorsten Siefarth - LogoDie Klägerin betreibt aufgrund eines Pachtvertrags eine nach dem SGB XI zugelassene stationäre Pflegeeinrichtung. Vom beklagten Landkreis erhielt sie eine Vergütung für die gesondert berechneten Investitionskosten in Höhe von 17,98 Euro pro Tag und Heimplatz. Da sich Pflegeeinrichtung und Landkreis nicht einigen konnten, setzte eine Schiedsstelle die neue Förderung auf 16,10 Euro fest. Das war so nicht korrekt, sagt nun das Bundessozialgericht (Urteil vom 13.7.2017, Az. B 8 SO 11/15 R). Die Schiedsstelle war nicht berechtigt, die Investitionskosten auf Höchstbeträge zu deckeln, die nicht die Entwicklung am Markt wiedergeben, sondern sich abstrakt aus dem (hier mittlerweile ausgelaufenen) Förderrecht des Landes ergeben. Allerdings darf sie bei der zukünftigen Entscheidung gesellschaftsrechtliche Aspekte (Verflechtung zwischen Verpächter und Pächter) berücksichtigen.

Gesetzentwurf: Vergütungskürzung bei Personalunterdeckung in der stationären Pflege

RA Thorsten Siefarth - LogoDie Fraktionen der CDU/CSU und SPD haben zum Entwurf eines Gesetzes zur Fortschreibung der Vorschriften für Blut- und Gewebezubereitungen und zur Änderung anderer Vorschriften (pdf, 0,5 MB) einen Änderungsantrag (pdf, 0,6 MB, s. dort Nr. 10) gestellt. Darin vorgesehen ist eine Vergütungskürzung für dan Fall, dass ein Einrichtungsträger planmäßig und zielgerichtet gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung seiner vereinbarten personellen Ausstattung verstößt. Das Bundessozialgericht hatte das noch toleriert, wenn die Pflegeeinrichtung die vereinbarte Personalausstattung um maximal acht Prozent unterschreitet. Diese Grenze findet sich im nun vorgelegten Gesetzentwurf nicht wieder.

Nach Urteil des Bundessozialgerichts: Systematische Personalunterdeckung in Pflegeheimen?

RA Thorsten Siefarth - LogoIm Jahr 2012 hat das Bundessozialgericht eine Entscheidung gefällt, nach dem eine Personalunterdeckung in einem Pflegeheim von bis zu 8 Prozent nicht unbedingt zu einer Kürzung der Vergütung durch die Kassen führen muss (Urteil vom 12.9.2012, Az. B 3 P 5/11 R). Das Urteil wird angeblich von manchen Pflegeeinrichtungen ausgenutzt, die ihre Personalausstattung systematisch um einige Prozent unterschreiten. Dazu gebe es laut einem Bericht von Report Mainz einen einen bislang unveröffentlichten Briefwechsel zwischen dem Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung Karl-Josef Laumann und dem Spitzenverband der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen (GKV-Spitzenverband).