Für häusliche Krankenpflege ist im Idealfall ein Versorgungsvertrag und eine Vergütungsvereinbarung notwendig. Aus einem aktuellen Urteil des Bundessozialgerichts (14. Juli 2022, Az. B 3 KR 1/22 R) ergibt sich aber: Wenn kein Versorgungsvertrag abgeschlossen wurde, dann kann – unter bestimmten Voraussetzungen – ein Pflegedienst für einen zurückliegenden Zeitraum (!) eine Vergütungsvereinbarung verlangen. Ganz generell gilt: Sowohl Versorgungsverträge als auch Vergütungsvereinbarungen können rückwirkend abgeschlossen werden. Das relative komplexe Verfahren sowie das Urteil werden hier näher erläutert.
Leistungserbringungsrecht
Bundessozialgericht: Bei Fristversäumnis muss die Kasse zahlen
Wenn die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, müssen sie den Versicherten innerhalb von drei Wochen darüber informieren. Zur Entscheidung haben sie dann fünf Wochen Zeit. Versäumen sie diese Fristen, dann gilt die beantragte Leistung grundsätzlich als genehmigt. Gestern hat das Bundessozialgericht diese „Genehmigungsfiktion“ in mehreren Fällen für Arzneimittel und für die Liposuktion (Fettabsaugung) bestätigt. Die Kassen müssen wegen Fristversäumnis die Kosten für Original-Arzneimittel tragen. Sie dürfen nicht auf Generika verweisen oder sich auf den jeweiligen Festbetrag beschränken. Die Versicherten hätten nicht davon ausgehen müssen, dass die Krankenkassen die Kosten ohnehin nicht übernähmen. Denn sie hatten einen „atypischen Ausnahmefall“ geltend gemacht.
Bayern: Verhandlungen in der Pflegesatzkommission gescheitert
Die Landespflegesatzkommission (LPSK) in Bayern hat im Mai 2017 eine Arbeitsgruppe gegründet, um eine Umsetzung der im Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) getroffenen Änderungen zu erarbeiten. Dabei ging es vor allem um den Vor-/Nachweis von Personalkosten (§ 84 Abs. 7 und § 85 Abs. 3 SGB XI) sowie um die Berücksichtigung des Unternehmerrisikos (§ 84 Abs. 3 SGB XI). Die Arbeitsgruppe konnte jedoch keine gemeinsame Position finden, so dass am 15.6.2018 das Scheitern der Arbeitsgruppe festgestellt wurde. Auch auf ein einheitliches Verfahren konnten sich die Leistungsträger und Leistungserbringerverbände nicht einigen. Die Konsequenz: Lösungen können derzeit nur individuell im Rahmen des Pflegesatzverfahrens gefunden werden. Notfalls muss die Schiedsstelle entscheiden.
Vergütung von Investitionskosten einer Pflegeeinrichtung: Unzulässige Deckelung
Die Klägerin betreibt aufgrund eines Pachtvertrags eine nach dem SGB XI zugelassene stationäre Pflegeeinrichtung. Vom beklagten Landkreis erhielt sie eine Vergütung für die gesondert berechneten Investitionskosten in Höhe von 17,98 Euro pro Tag und Heimplatz. Da sich Pflegeeinrichtung und Landkreis nicht einigen konnten, setzte eine Schiedsstelle die neue Förderung auf 16,10 Euro fest. Das war so nicht korrekt, sagt nun das Bundessozialgericht (Urteil vom 13.7.2017, Az. B 8 SO 11/15 R). Die Schiedsstelle war nicht berechtigt, die Investitionskosten auf Höchstbeträge zu deckeln, die nicht die Entwicklung am Markt wiedergeben, sondern sich abstrakt aus dem (hier mittlerweile ausgelaufenen) Förderrecht des Landes ergeben. Allerdings darf sie bei der zukünftigen Entscheidung gesellschaftsrechtliche Aspekte (Verflechtung zwischen Verpächter und Pächter) berücksichtigen.