Unterstützungspflege nach § 37 Abs. 1a SGB V: Was ist eine schwere Krankheit?

RA Thorsten Siefarth - LogoIch habe den ersten Fall von Unterstützungspflege auf dem Tisch. Diese gibt es seit dem 1. Januar 2016. Geregelt ist sie in § 37 Abs. 1a des Sozialgesetzbuchs V. Danach erhalten Versicherte von ihrer Krankenkasse dann Unterstützung zu Hause, wenn sie eine schwere Krankheit haben (oder bei einer akuten Verschlimmerung). Aber auch nur dann, wenn sie noch keinen Pflegegrad 2 oder höher haben. Unklar ist mir nach einigen Recherchen noch: Was ist eine schwere Krankheit? Leider gibt es dazu noch keine Rechtsprechung. Aber immerhin liefert ein Rundschreiben des Spitzenverbandes der Krankenkassen erste Anhaltspunkte.



Von § 37 Abs. 1a SGB V umfasste Fallkonstellationen können insbesondere in folgenden Fällen vorliegen:
– Schwere Erkrankungen: Beispiel: Schwere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat durch die die Mobilität stark eingeschränkt wird (z. B. nach Fraktur, Entlastung/Ruhigstellung einer unteren Extremität bei einer Bänderverletzung o. ä., akuter Bandscheibenvorfall)
– Nach Operationen (ambulant oder stationär): Beispiel: Starke körperliche Einschränkungen und/oder Beeinträchtigungen nach Hüftge-lenk-Endoprothese bzw. Hüft-Totalendoprothese infolge Oberschenkelhalsfraktur
– Während bzw. nach bestimmten Therapien: Beispiel: Starke körperliche Einschränkungen und/oder Beeinträchtigungen nach Chemo- oder Strahlentherapie (z. B. starke Übelkeit, häufiges Erbrechen, starke Kreislaufprobleme)
– Im Zeitraum zwischen „Krankenhausentlassung“ (= nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig) und „Anschlussrehabilitation“ (= noch nicht rehabilitationsfähig): Beispiel: Schwere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat durch die die Mobilität stark eingeschränkt wird z. B. nach einer Bandscheibenoperation infolge eines Bandscheibenvorfalls oder Parese der oberen oder unteren Extremitäten nach Schlaganfall.

Diese Aufzählung benennt nur beispielhaft mögliche Konstellationen, …

Quelle: Gemeinsames Rundschreiben vom 20.06.2016 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung, Abschnitt 2.2.1

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