Der GKV-Spitzenverband hat die Überarbeitung und Fortschreibung des ca. 32.500 Produkte umfassenden Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnisses abgeschlossen. Bei seiner Vorstellung vor wenigen Tagen in Berlin vertrat er die Auffassung, dass die Versicherten nun Hilfs- und Pflegehilfsmittel in höherer Produktqualität erhielten. So dürfe beispielsweise das Eigengewicht von Rollatoren zukünftig 10 Kilogramm nicht mehr überschreiten. Außerdem seien Ankipphilfen, anatomische Handgriffe sowie allseitige Reflektoren notwendig. Auch bestehe zukünftig ein Anspruch auf innovative Produkte, wie z. B. ein motorbetriebenes und computergesteuertes Exo-Skelett (dadurch können Querschnittsgelähmte aufstehen, sich hinsetzen, stehen und gehen). Ferner müssen die Leistungserbringer nunmehr umfassend beraten. Dazu gehört auch: Sie haben Versicherte vorab über Produkte aufzuklären, die möglichst günstig und mehrkostenfrei sind.
Krankenversicherungsrecht
Bundessozialgericht: Bei Fristversäumnis muss die Kasse zahlen
Wenn die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, müssen sie den Versicherten innerhalb von drei Wochen darüber informieren. Zur Entscheidung haben sie dann fünf Wochen Zeit. Versäumen sie diese Fristen, dann gilt die beantragte Leistung grundsätzlich als genehmigt. Gestern hat das Bundessozialgericht diese „Genehmigungsfiktion“ in mehreren Fällen für Arzneimittel und für die Liposuktion (Fettabsaugung) bestätigt. Die Kassen müssen wegen Fristversäumnis die Kosten für Original-Arzneimittel tragen. Sie dürfen nicht auf Generika verweisen oder sich auf den jeweiligen Festbetrag beschränken. Die Versicherten hätten nicht davon ausgehen müssen, dass die Krankenkassen die Kosten ohnehin nicht übernähmen. Denn sie hatten einen „atypischen Ausnahmefall“ geltend gemacht.
Aktuell gehäuft: Kassen lehnen Medikamentengabe in Senioren-WGs ab!
In ambulant betreuten Wohngemeinschaften wird die häusliche Krankenpflege häufig von ambulanten Pflegediensten übernommen. Auch die Medikamentengabe. Jahrelang haben die Kassen diese Leistung bezahlt. Jetzt lehnen sie jedoch häufig ab. Allerdings scheint ausschließlich die AOK Bayern so zu verfahren. Pflegebedürftige, bzw. deren Vertreter sollten sich unbedingt dagegen wehren. Wichtig ist zunächst, innerhalb einer Frist von einem Monat Widerspruch gegen den Bescheid der Kasse einzulegen. Eine Begründung ist erst einmal nicht notwendig. Gerne berate ich zur weiteren Vorgehensweise. Es gibt gute Argumente!
Behandlung eingewachsener Zehennägel: Kosten für Podologen werden nicht erstattet
Eine Patientin aus Berlin fand weit und breit keinen Arzt, der ihr einen eingewachsenen Zehennagel behandeln wollte. Also beauftragte sie einen Podologen mit der Nagelkorrekturbehandlung (Orthonyxiebehandlung). Die Kosten wollte sie von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung erstattet haben. Das Bundessozialgericht lehnte jedoch ab (Urteil vom 18.12.2018, Az. B 1 KR 34/17 R). Die Klägerin habe lediglich Anspruch auf (vertrags-)ärztliche Behandlung. Auch wenn die Patientin keine Vertragsärzte finden konnte, begründe das keinen Anspruch auf Verschaffung einer Behandlung durch einen Nichtarzt. Mein Hinweis: Allenfalls beim diabetischen Fußsyndrom bekommen Podologen die Kosten der medizinischen Behandlungspflege von der Kasse bezahlt. In allen anderen Fällen müssen die Patienten die Leistung aus dem eigenen Portemonnaie bezahlen.
Kasse muss 300.000 Euro teure Behandlung in den USA zahlen
Das hat das Sozialgericht Bremen hat in einem kürzlich bekannt gewordenen Urteil entschieden. Es ging um einen Jungen mit einem schweren Herzfehler. Und ob er überlebt.
Eine Armprothese ist kein Rollstuhl: Kasse muss zahlen!
Das machen die Krankenkassen bei Rollstühlen, Prothesen & Co. immer wieder falsch: Sie unterscheiden nicht zwischen „unmittelbarem“ und „mittelbaren“ Behinderungsausgleich. So lehnen sie immer wieder die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel ab. Zu Unrecht, wie jetzt ein aktuelles Urteil bezüglich einer Armprothese zeigt.