Urteil: Verspätete Entscheidung der Krankenkasse führt zu Leistungsanspruch

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Sozialgericht Düsseldorf hat entschieden, dass eine verspätete Entscheidung über einen Leistungsantrag dazu führen kann, dass die Kasse die beantragte Leistung übernehmen muss.



Hier ging es um eine Patientin, die bei der Barmer GEK beantragt hat, dass diese eine ambulante Liposuktion (Fettabsaugung) der oberen und unteren Extremitäten übernimmt. Ihren im Dezember 2014 bei der Beklagten gestellten Antrag, dem eine befürwortende Stellungnahme zweier Fachärzte beigefügt war, lehnte die Beklage erst etwa 5 Wochen später ab.

Drei, bzw. fünf Wochen Zeit für die Kassen

Das Sozialgericht Düsseldorf hat der Klage stattgegeben und die beklagte Krankenkasse zur Übernahme der Leistung verurteilt. Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) habe die Krankenkasse über einen Leistungsantrag spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang bzw. in den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt werde, binnen fünf Wochen zu entscheiden. Dies gelte nach Satz 5 dieser Vorschrift nicht, wenn die Krankenkasse dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mitteile, dass sie diese Frist nicht einhalten könne. Erfolge keine entsprechende Mitteilung, gelte die Leistung nach Ablauf der Frist gem. Satz 6 als genehmigt.

Die Krankenkasse hatte aber keine Mitteilung an die Klägerin gemacht, dass sie die Frist nicht einhalten könne; auch sei keine gutachterliche Stellungnahme eingeholt worden. Nach Ablauf der hier somit geltenden Dreiwochenfrist greife die Genehmigungsfiktion.

Versicherte kann jetzt wählen

Dabei kann der Versicherte wählen, ob er die Leistung von der Krankenkasse erhalten (Sachleistungsanspruch) oder die Kostenerstattung für eine selbst organisierte Behandlung beanspruchen möchte.

Referenz: Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3.12.2015, Az. S 27 KR 371/15

Quelle: Pressemitteilung des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.2.2016

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