Kasse schlampt bei Info an Versicherten: Deswegen muss sie leisten!

RA Thorsten Siefarth - LogoEine schöne Vorschrift ist für gesetzlich Krankenversicherte der § 13 Abs. 3a SGB V. Darin steht, dass die Kasse innerhalb bestimmter Fristen über Anträge der Versicherten entscheiden muss. Ist ihr das nicht möglich, dann hat sie den Versicherten zu benachrichtigen. Unterlässt sie diese Formalie, so gilt der Antrag als genehmigt! Das Sozialgericht Nürnberg hat nun in einem Fall entschieden, dass die Genehmigung selbst dann gilt, wenn zwar eine Benachrichtigung des Versicherten erfolgt, diese aber mangelhaft ist.



Es ging um die Versorgung mit einer Hüftabduktions-Orthese. Die Krankenkasse hat mitgeteilt, dass sie bestrebt sei innerhalb von 3 bzw. 5 Wochen zu entscheiden. Es müssten aber noch Unterlagen vom Arzt eingeholt werden, vorher sei eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nicht möglich. Nach mehr als 3 bzw. 5 Wochen lehnte es die Kasse schließlich ab, die Leistung zu übernehmen.

Nachdem das Widerspruchsverfahren erfolglos war, erhob die Versicherte Klage und bekam vor dem Sozialgericht Nürnberg Recht. Begründung: Zwar hatte die Kasse der Versicherten innerhalb des Drei-Wochen-Zeitraumes eine Mitteilung über den weiteren Verfahrensgang gemacht. Es wurde aber versäumt, mitzuteilen, ob nun ein Gutachten erforderlich ist oder nicht (danach bemisst sich dann auch, ob eine Drei- oder Fünf-Wochen-Frist gilt). Auch wurde nicht mitgeteilt, wesewegen die Kasse die Frist nicht einhalten konnte. Im Gesetz steht aber nun einmal ausdrücklich: „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“

Und so musste die Kasse den auch die Orthese übernehmen und sie dem Versicherten zur Verfügung stellen.

Referenz: Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 27.4.2014, Az. S 7 KR 520/13

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