Wohngruppenzuschlag: Vor Gericht erkennt die BARMER den Anspruch an!

Vier Becher stehen zusammengebunden auf einem blauen Tablett

RA Thorsten Siefarth - LogoDer sogenannte WG-Zuschlag nach § 38a SGB XI führt immer wieder zu gerichtlichen Auseinandersetzungen mit der BARMER. Nun musste die Kasse jedoch vor dem Landessozialgericht Bayern, also in zweiter Instanz, den Anspruch anerkennen (Az. L 5 P 14/17). Zuvor hatte bereits das Sozialgericht Landshut dem Versicherten Recht gegeben (Urteil vom 15. Dezember 2016, Az. S 6 P 93/15). Danach war es unschädlich, dass die sogenannten Präsenzkräfte (sie helfen bei der Organisation der WG) beim Pflegedienst beschäftigt sind. Auch die Anwesenheit von Mitarbeitern des Pflegedienstes rund um die Uhr macht aus der WG keine quasi-stationäre Einrichtung. Vor allem wichtig: Durch das Bewohnergremium („WG-Rat“) war die Selbstbestimmung der WG gewährleistet.

Behandlungspflege für Bewohner von Senioren-WGs: AOK unterliegt auch in zweiter Instanz

RA Thorsten Siefarth - LogoIch war gestern bei der Verhandlung vor dem Landessozialgericht München dabei. Es ging um drei Fälle. In allen hatte die AOK den Bewohnern von ambulant betreuten Senioren-WGs Leistungen der Behandlungspflege gestrichen. Es ging um „einfache“ Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege, wie z. B. Blutzuckermessungen oder Medikamentengabe. Bereits das Sozialgericht Landshut hatte den Versicherten Recht gegeben. Nun unterlag die AOK gestern auch in zweiter Instanz vor dem Landessozialgericht (Az. L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19). Ein Argument: Es gibt vor Ort zwar einen Betreuungsdienst. Der zugrundeliegende Vertrag sieht aber nur vor, dass dessen Kräfte vor allem für die psychosoziale Betreuung zuständig sind. Für die medizinische Versorgung bestehe weder eine Rechtsgrundlage, noch seien die Kräfte dafür ausgebildet. Deswegen bleibt den Versicherten nichts anderes übrig, als  die Leistungen von einem ambulanten Pflegedienst erledigen zu lassen. Dafür müsse die AOK nach § 37 SGB V dann auch die Kosten übernehmen. Die AOK kann gegen die Urteile Revision zum Bundessozialgericht einlegen.

Häusliche Krankenpflege in Pflege-WGs: Erste Urteile gegen AOK

RA Thorsten Siefarth - LogoKassen müssen häusliche Krankenpflege grundsätzlich auch in Pflege-Wohngemeinschaften übernehmen. Die AOK weigert sich seit geraumer Zeit, wohl vor allem in Bayern, die Kosten dann zu zahlen, wenn es sich um „einfache“ Tätigkeiten handelt. Ihr Argument: Medikamentengabe, Blutzuckermessung oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen könnten auch die (nicht pflegerischen) Betreuungskräfte übernehmen. Gegen die Ablehnungsbescheide laufen viele Klagen, bei mir sind es im Moment ca. zwanzig. Nun hat das Sozialgericht Landshut drei Entscheidungen getroffen, in denen die AOK unterliegt. Wie man der Presse entnimmt, will die AOK zwar vorläufig die Kosten wieder landesweit übernehmen. Dennoch erwägt sie eine Berufung gegen die Urteile und plant den Gang durch alle drei Instanzen. Selbst die bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml hat sich eingeschaltet. Sie begrüße das Einlenken der Kassen.