Ich war gestern bei der Verhandlung vor dem Landessozialgericht München dabei. Es ging um drei Fälle. In allen hatte die AOK den Bewohnern von ambulant betreuten Senioren-WGs Leistungen der Behandlungspflege gestrichen. Es ging um „einfache“ Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege, wie z. B. Blutzuckermessungen oder Medikamentengabe. Bereits das Sozialgericht Landshut hatte den Versicherten Recht gegeben. Nun unterlag die AOK gestern auch in zweiter Instanz vor dem Landessozialgericht (Az. L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19). Ein Argument: Es gibt vor Ort zwar einen Betreuungsdienst. Der zugrundeliegende Vertrag sieht aber nur vor, dass dessen Kräfte vor allem für die psychosoziale Betreuung zuständig sind. Für die medizinische Versorgung bestehe weder eine Rechtsgrundlage, noch seien die Kräfte dafür ausgebildet. Deswegen bleibt den Versicherten nichts anderes übrig, als die Leistungen von einem ambulanten Pflegedienst erledigen zu lassen. Dafür müsse die AOK nach § 37 SGB V dann auch die Kosten übernehmen. Die AOK kann gegen die Urteile Revision zum Bundessozialgericht einlegen.
Senioren-WG
Aktuell gehäuft: Kassen lehnen Medikamentengabe in Senioren-WGs ab!
In ambulant betreuten Wohngemeinschaften wird die häusliche Krankenpflege häufig von ambulanten Pflegediensten übernommen. Auch die Medikamentengabe. Jahrelang haben die Kassen diese Leistung bezahlt. Jetzt lehnen sie jedoch häufig ab. Allerdings scheint ausschließlich die AOK Bayern so zu verfahren. Pflegebedürftige, bzw. deren Vertreter sollten sich unbedingt dagegen wehren. Wichtig ist zunächst, innerhalb einer Frist von einem Monat Widerspruch gegen den Bescheid der Kasse einzulegen. Eine Begründung ist erst einmal nicht notwendig. Gerne berate ich zur weiteren Vorgehensweise. Es gibt gute Argumente!
Urteil: Ambulant betreute Wohngemeinschaft nicht automatisch ein Heim
Betreuer können eine höhere Vergütung abrechnen, wenn der Betreute nicht in einem Heim versorgt wird. Das hat damit zu tun, dass die ambulante Betreuung mehr Aufwand verursacht. Die Abgrenzung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ist aber nicht immer leicht. Nun hat der Bundesgerichtshof entschieden: Lebt der Betroffene aufgrund Mietvertrags in einer Wohngemeinschaft und bezieht von einem gesonderten Anbieter ambulante Pflegeleistungen, so hält er sich damit grundsätzlich noch nicht in einem Heim auf.
Mehr lesenDann gibt es den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI
Immer wieder landen bei mir Streitigkeiten um den Wohngruppenzuschlag auf dem Tisch. Dabei sind die Voraussetzungen nach § 38a SGB XI eigentlich ganz einfach: 1. Zwei bis dreizehn Personen leben in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung (nicht alle müssen pflegebedürftig sein, sondern nur mindestens zwei Personen). 2. Der Anspruchsteller bezieht Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder den Entlastungsbetrag. Oder er erhält Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI. 3. Es gibt eine Präsenzkraft, die die WG organisiert und unterstützt (die aber nicht die eigentliche Pflege erbringt). 4. Es liegt keine Versorgung vor, die letztlich einer stationären Pflege gleicht. Sind diese Voraussetzungen gegeben, so gibt es aktuell 214 Euro von der Pflegekasse. Dieser Betrag ist aber nicht für die pflegerische Versorgung gedacht, sondern für die Organisation und Sicherstellung des gemeinschaftlichen Wohnens in der Wohngruppe.