Bei dem Patienten lag eine leichte bis mittelschwere Demenz vom Alzheimer-Typ vor. Die Ärzte bescheinigen: Mit einer stationären Behandlung könne der Krankheitsverlauf voraussichtlich günstig beeinflusst werden. Der von der Krankenkasse eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) notierte jedoch lediglich stichwortartig, es bestehe keine Reha-Fähigkeit und keine positive Reha-Prognose, ohne auf das Krankheitsbild der Versicherten und die von den Ärzten genannten Ziele einzugehen. Darauf stützte die Kasse ihre Entscheidung. Zu Unrecht, wie jetzt das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschieden und die Kasse zur Übernahme der Kosten veruteilt hat (17.7.2018, Az. L 11 KR 1154/18). Die Kasse habe die Umstände nicht ausreichend geprüft und gewürdigt hat, sondern sich nur auf die unzureichende, spekulativ anmutende, ablehnende Stellungnahme des MDK gestützt. Es komme auf drei Voraussetzungen an: Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Alle drei Voraussetzungen haben hier vorgelegen, wie sich nicht nur aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, sondern auch aus dem Entlassungsbericht der Reha-Einrichtung ergeben habe. Update (22.08.2018): Ein neues Infoblatt der Deutschen Alzheimer Gesellschaft (DAlzG) (pdf, 0,2 MB) informiert über die verschiedenen Arten von Reha und die Voraussetzungen, unter denen sie von den Kostenträgern bewilligt werden.
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Begutachtung: 30 Prozent bekommen Pflegegrad 1
Von Januar bis Oktober 2017 haben die MDK-Gutachter über 1,27 Millionen Versicherte nach dem neuen Verfahren auf einen Pflegegrad hin begutachtet. Bei 1.098.839 Versicherten empfahlen die Gutachter einen der fünf Pflegegrade. Das sind 87,7 Prozent, 13,3 Prozent wurden als nicht pflegebedürftig eingestuft. Betrachtet man allein die Pflegegrade 1 bis 5, dann wurde bei 30 Prozent der Pflegebedürftigen Pflegegrad 1 vergeben.
| Pflegegrad 1 | Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 |
| 30 % | 43 % | 19 % | 6 % | 2 % |
Neue Vorgaben für Medizinische Dienste
Die Kritik des Bundesrechnungshofes an der mangelnden finanziellen Ausstattung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) ist aus Sicht der Bundesregierung „nachvollziehbar und wird grundsätzlich geteilt“. Erwogen würden deshalb neue gesetzliche Vorgaben. Etwa eine verbindliche Richtlinie zur Ermittlung des Personalbedarfs. Darüber hinaus werde geprüft, „ob über die bestehenden Möglichkeiten in der Pflegebegutachtung hinaus eine gesetzliche Vorgabe zur Erarbeitung einer für die MDK verbindlichen Richtlinie zur Beauftragung externer Gutachten geschaffen werden sollte“.
44 Prozent der Antragsteller bleiben unter Pflegegrad 2
Die Medizinischen Dienste (MDK) haben für das erste Halbjahr 2017 neue Zahlen vorgelegt. In diesem Zeitraum wurden insgesamt 536.000 Antragsteller erstmals auf Pflegeleistungen begutachtet. Bei 432.000 von ihnen haben die MDK einen der fünf Pflegegrade empfohlen. Im Vergleich zum alten System wurden insgesamt mehr Antragsteller als pflegebedürftig anerkannt und es wurden mehr Antragsteller in die höheren Pflegegrade 4 und 5 eingestuft (6,4 Prozent). Allerdings bleiben immerhin 44,2 Prozent der Antragsteller unter Pflegegrad 2. In Pflegegrad 1 erhalten Pflegebedürftige nur in einem sehr geringen Umfang an Leistungen der Pflegeversicherung. Pflegegrad 2 erhielten 34,5 Prozent, Pflegegrad 3 wurde bei 14,9 Prozent festgestellt.