Ausschreibungen von Atemtherapiegeräten und Stomaversorgung geraten ins Stocken

RA Thorsten Siefarth - LogoAerzteblatt.de berichtet über zwei Urteile zur geplanten Ausschreibung der DAK-Gesundheit und der Barmer. Es geht um Atemtherapiegeräte und um die Stomaversorgung. Das Bundesversicherungsamt führt die Aufsicht über derartige Ausschreibungen und hatte es den Kassen untersagt, Zuschläge zu vergeben. Die Kassen haben sich dagegen vor Gericht gewehrt. In einem Eilverfahren hat die DAK-Gesundheit vor dem Landessozialgericht Hamburg Recht bekommen (Beschluss vom 25.9.2018, Az. L 1 KR 34/18 KL ER). Die Barmer unterlag hingegen vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Beschluss vom 17.10.2018, Az. L 9 KR 73/18 KL). Qualitative Aspekte seien nicht ausreichend gewürdigt worden. Wie es jetzt weitergeht ist noch offen. Aerzteblatt.de erläutert die Entscheidungen und Hintergründe.

Wohngruppenzuschlag: Präsenzkraft muss auch wirklich gemeinschaftlich beauftragt sein!

RA Thorsten Siefarth - LogoUm den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI zu ergattern, bedarf es einer sogenannten Präsenzkraft. Diese verrichtet allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten. Außerdem leistet sie hauswirtschaftliche Unterstützung. In einer ambulant betreuten Wohngruppe aus dem Raum Berlin hatten die Bewohner jeder für sich diese Präsenzkraft beauftragt. Dazu hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg entschieden (24.9.2018, Az. L 30 P 53/18 B PKH): Selbst wenn alle Auftraggeber dieselbe Person beauftragen, liegt rechtlich betrachtet nicht ein Vertrag mit einem Auftraggeber vor, sondern eine Vielzahl von Verträgen mit einer Vielzahl von Auftraggebern. Weitere Voraussetzung ist nach § 38a Abs. 1 Nr. 1 SGB XI zudem die „gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung“. Auch hieran fehlt es, wenn jeder Bewohner individuell seine pflegerische Personalversorgung selbst organisiert und entsprechend eigene Verträge schließt. Ergebnis: Nur bei einer wirklich gemeinschaftlich beauftragten Präsenzkraft kommt der Wohngruppenzuschlag in Frage.

Grundsatzentscheidung: Kostenübernahme für medizinische Fußpflege

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat entschieden, dass eine gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine Nagelspangenbehandlung bei einem staatlich geprüften Podologen erstatten muss. Allerdings nur dann, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist und kein Arzt die Leistung erbringen will (sogenanntes Systemversagen). Update (20.12.2018): Das Bundessozialgericht hat die Entscheidung am 18.12.2018 aufgehoben. Siehe dazu meinen Beitrag hier. Mehr lesen

Leistungskürzungen wegen Pflegebetrugs – Landessozialgericht bremst Sozialämter

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat im Dezember 2016 und Januar 2017 in einer Reihe von Fällen Entscheidungen des Berliner Sozialgerichts geändert. Dabei hat es Berliner Sozialämter in dem Versuch gebremst, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts von Pflegebedürftigen wegen des Vorwurfs der Beteiligung an einem Betrug zulasten der Sozialämter zu kürzen. Mehr lesen

WC-Sitz im Dusche und integriertem Föhn: Pflegekasse muss nicht zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin 1922 geborener Berliner leidet unter anderem an Inkontinenz und einer Schulterfehlstellung, verbunden mit erheblichen Bewegungseinschränkungen der Arme. Da er nach dem Toilettengang die Intimreinigung selbst durchführen wollte, beantragte er bei seiner privaten Pflegeversicherung einen WC-Sitz mit integrierter Warmwasserunterdusche und einem Föhn zur „Warmlufttrocknung“. Doch das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg lehnte ab (Urteil vom 19.3.2015, Az. L 30 P 99/12). Weder die private noch die gesetzliche Pflegeversicherung müssen eine solche Leistung übernehmen. Allenfalls könne die Krankenversicherung zuständig sein. Begründung des Gerichts: Im Pflegehilfsmittelverzeichnis ist der WC-Sitz mit Duschfunktion nicht enthalten.