Urteil: Kasse muss aufwendiges Fußheber-System bezahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Landessozialgericht Baden-Württemberg hat entschieden, dass zwei an fortgeschrittener Multipler Sklerose leidende Versicherte Anspruch darauf haben, von ihren jeweiligen Krankenkassen mit einem modernen, technisch aufwändigen Fußheber-System versorgt zu werden (Urteile vom 15.6.2018, Az. L 4 KR 531/17, L 11 KR 1996/17). Das System Ness L 300 (Kostenpunkt ca. 5.500 Euro zuzüglich verschiedener Zusatzkosten) sendet drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv und stimuliert dadurch die Fußheber. Es erfasst in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit. Die Krankenkassen lehnten die Anträge ab und verwiesen auf kostengünstigere Systeme. Anders die Sozialrichter: Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürften Versicherte nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden. Vielmehr haben sie Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. In beiden Fällen haben medizinische Gutachten und auch Videodokumentationen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Sachverhalts gespielt.

Bei Hilfsmitteln müssen die Kassen nicht immer zügig entscheiden

RA Thorsten Siefarth - LogoKrankenkassen müssen grundsätzlich rasch über Leistungsanträge entscheiden. Können sie die in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen nicht einhalten, so müssen sie dem Versicherten die Gründe dafür mitteilen. Der Clou: Versäumen die Kassen diese Mitteilung, dann gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Nun hat das Bundessozialgericht entschieden (15.3.2018, Az. B 3 KR 4/16 R u.a.), dass diese Regelung nicht für Hilfsmittel gilt, die der Vorbeugung einer Behinderung oder zum Behinderungsausgleich dienen (z.B. Rollstühle). § 13 Abs. 3a SGB V verweist für diese Leistungen der medizinischen Rehabilitation nämlich auf Sonderregelungen. Für Hilfsmittel zur Heilbehandlung (z.B. Kompressionsstrümpfe) bleibt es aber bei der zuvor geschilderte Genehmigungsfiktion.

Welche Hilfsmittel muss eine Einrichtung der Behindertenhilfe zur Verfügung stellen?

RA Thorsten Siefarth - LogoImmer wieder geht es darum, ob Pflegeeinrichtungen Hilfsmittel zur Verfügung stellen müssen. Oder ob sie von den Krankenkassen zu bezahlen sind. In einer Einrichtung der Behindertenhilfe gab es Streit um ein Gitterbett. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat dazu in einer aktuellen Entscheidung (7.3.2018, Az. L 11 KR 571/17 B) auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hingewiesen: Je mehr Schwerpflegebedürftige in einer Einrichtung der Behindertenhilfe aufgenommen werden, desto eher ist der Einrichtungsträger in der Pflicht, die Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Umgekehrt: Wenn eine Einrichtung Schwerpflegebedürftige grundsätzlich nicht aufnimmt, es aber dennoch tut, dann sind die notwendigen Hilfsmittel nicht von der Einrichtung vorzuhalten, sondern von der Krankenkasse zu finanzieren.

Kurz und bündig: Erstattung von Pflegehilfsmitteln

RA Thorsten Siefarth - LogoDer Bundesverband Medizintechnologie (BVMed) hat eine neue Informationskarte zur Erstattung von Pflegehilfsmitteln veröffentlicht. Darin werden kurz und bündig die wichtigsten Fragen beantwortet. Wann besteht ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel? In welcher Höhe werden Pflegehilfsmittel bezahlt? Wann sind Zuzahlungen zu Pflegehilfsmitteln zu leisten? Und noch einiges mehr. So wird auch die Abgrenzung von Hilfsmitteln zu Pflegehilfsmitteln behandelt.

Urteil: Kasse muss Kosten für zweites Pflegebett übernehmen

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Ehebett des Klägers war von der Kasse mit einem Einlegerahmen ausgestattet worden. Aufgrund eines Sturzes war der Kläger aber vorübergehend nicht in der Lage, den Treppenlift zu nutzen, um damit das Ehebett im Obergeschoss zu erreichen. Er wollte deswegen auf Kosten der Kasse ein Pflegebett im Erdgeschoss. Die Kasse weigerte sich allerdings. Wie das Sozialgericht Dortmund heute mitteilt, muss die Kasse jedoch zahlen (Urteil vom 28.9.2017, Az. S 18 P 121/16). Die Kasse hatte eingewandt, Hilfsmittel dürften nur in einfacher Stückzahl gewährt werden. Das Gericht sah jedoch keine Doppelversorgung, da der Kläger das Bett im Obergeschoss nicht erreichen konnte. Die Kasse hätte außerdem den Einlegerahmen abholen lassen und gegen das Pflegebett für den ersten Stock austauschen können.