Unterstützungspflege nach § 37 Abs. 1a SGB V: Was ist eine schwere Krankheit?

RA Thorsten Siefarth - LogoIch habe den ersten Fall von Unterstützungspflege auf dem Tisch. Diese gibt es seit dem 1. Januar 2016. Geregelt ist sie in § 37 Abs. 1a des Sozialgesetzbuchs V. Danach erhalten Versicherte von ihrer Krankenkasse dann Unterstützung zu Hause, wenn sie eine schwere Krankheit haben (oder bei einer akuten Verschlimmerung). Aber auch nur dann, wenn sie noch keinen Pflegegrad 2 oder höher haben. Unklar ist mir nach einigen Recherchen noch: Was ist eine schwere Krankheit? Leider gibt es dazu noch keine Rechtsprechung. Aber immerhin liefert ein Rundschreiben des Spitzenverbandes der Krankenkassen erste Anhaltspunkte. Mehr lesen

Pflegekraft (noch) keine Altenpflegerin: Pflegedienst muss Entgelt zurückzahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoEine Pflegekraft hatte die Ausbildung im Pflegedienst erfolgreich abgeschlossen. Sie wurde vom Arbeitgeber übernommen und im Rahmen der häuslichen Krankenpflege eingesetzt. Das Problem: Man hatte laut Aussage des Pflegedienstes vergessen, die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung „Altenpflegerin“ zu beantragen. Das Folgeproblem: Der sächsische Rahmenvertrag für häusliche Krankenpflege verlangt, dass die Grundpflege von einer „Altenpflegerin“ erbracht wird. Da die Anerkennung aber nicht erfolgt war, musste der Pflegedienst das Entgelt für die Leistungen der Mitarbeiterin zurückzahlen. Zu Recht, wie durch das jetzt bekannt gewordene Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts entschieden wurde (Urteil vom 13.09.2018, Az. L 9 KR 265/13). Es handele sich bei der Anforderung im Rahmenvertrag nicht nur um eine lässliche Formalie. Der Pflegedienst kam auch nicht mit dem Argument durch, dass die Leistung immerhin erbracht wurde, noch dazu fachgerecht.

Häusliche Krankenpflege: Bis zur Ablehnung muss die Kasse zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoÄrzte können Behandlungspflege verordnen, die dann durch einen Pflegedienst zu Hause beim Patienten erbracht wird. Zum Beispiel die Wundversorgung, Medikamentengabe oder Blutzuckermessung. Was mancher nicht weiß: Selbst wenn die Krankenkasse die ärztlich verordnete Maßnahmen ablehnt, so muss sie immerhin bis zum Datum ihrer ablehnenden Entscheidung die Kosten dafür übernehmen. So steht es in § 6 Abs. 6 der Richtlinie über die Häusliche Krankenpflege. Voraussetzung ist in diesem Fall aber, dass die Verordnung spätestens am dritten Werktag nach der Ausstellung bei der Kasse vorliegt. Hier sind vor allem die Pflegedienste in der Pflicht, die Verordnungen zügig weiterzuleiten.

Einrichtung schießt Kosten für häusliche Krankenpflege vor: Kasse muss diese trotzdem erstatten!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin Mensch mit Behinderung wird in einer stationären Einrichtung der Behindertenhilfe versorgt. Sein Arzt verordnet ihm die Insulingabe im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (HKP). Denn: Der Mann ist zur selbst vorgenommenen Injektion nicht in der Lage. Die Kasse verweigert jedoch die Übernahme der HKP. Später stellt sich heraus: Das geschah zu Unrecht. Die Kasse hat deswegen die Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V für den ambulanten Pflegedienst zu erstatten. Das Besondere: Die Einrichtung der Behindertenhilfe hatte die Kosten für den ambulanten Pflegedienst vorgeschossen. Die Kasse wendet deswegen gegen die Kostenerstattung ein, dass die Forderung des Pflegedienstes wegen des Vorschusses erloschen sei. Die Kasse hat in der dritten Instanz ihre Revision allerdings zurückgezogen und ihre Einwände fallen gelassen (4.7.2018, Az. B 3 KR 8/17 R). Damit gilt das zweitinstanzliche Urteil: Die Kasse muss die Kosten erstatten, der Pflegebedürftige kann damit dem Heim den Vorschuss zurückbezahlen.

Häusliche Krankenpflege durch den Vater: Kein Anspruch auf Vergütung

RA Thorsten Siefarth - LogoDie 1987 geborene Klägerin leidet seit ihrer Kindheit unter schweren Erkrankungen. Gegenüber ihrer Krankenkasse hat sie einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V. Aus nicht genau geklärten Gründen scheiterte es aber auf Dauer, einen Pflegedienst zu beauftragen. Die Pflege wurde vom Vater übernommen. Und genau für diese Leistungen wollten Tochter und Vater nun eine Vergütung. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat jedoch abgelehnt (Urteil vom 18.1.2018, Az.  L 11 KR 231/16). Leben Personen im Haushalt und erbringen die Pflege, so tun sie das aufgrund familiärer Bindungen und Verpflichtungen. Damit entfällt der Anspruch auf häusliche Krankenpflege von Gesetzes wegen. Schon gar nicht sieht das Gesetz für diese Versorgung eine Entlohnung der privaten Pflegepersonen vor.