Fettabsaugen und andere Leistungen: Urteile des Bundessozialgerichts zu „Genehmigungsturbo“

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RA Thorsten Siefarth - LogoVor dem Bundessozialgericht in Kasel ging es gestern vor allem um Fettabsaugen, aber auch um Zahnerersatz und künstliche Befruchtung. Alle Fälle hatten eine Gemeinsamkeit: Die Kläger beriefen sich auf Fristversäumnisse der Kassen. Tatsächlich gibt es im fünften Sozialgesetzbuch (gesetzliche Krankenversicherung) einen Turbo, der Kassen zu einer zügigen Entscheidung verpflichtet. Vertrödeln sie diese Frist, dann müssen sie zahlen. Worauf dabei zu achten ist, das zeigen die aktuellen Urteile des höchsten deutschen Sozialgerichts. Mehr lesen

Bundessozialgericht: Bei Fristversäumnis muss die Kasse zahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoWenn die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, müssen sie den Versicherten innerhalb von drei Wochen darüber informieren. Zur Entscheidung haben sie dann fünf Wochen Zeit. Versäumen sie diese Fristen, dann gilt die beantragte Leistung grundsätzlich als genehmigt. Gestern hat das Bundessozialgericht diese „Genehmigungsfiktion“ in mehreren Fällen für Arzneimittel und für die Liposuktion (Fettabsaugung) bestätigt. Die Kassen müssen wegen Fristversäumnis die Kosten für Original-Arzneimittel tragen. Sie dürfen nicht auf Generika verweisen oder sich auf den jeweiligen Festbetrag beschränken. Die Versicherten hätten nicht davon ausgehen müssen, dass die Krankenkassen die Kosten ohnehin nicht übernähmen. Denn sie hatten einen „atypischen Ausnahmefall“ geltend gemacht.

Kasse trödelt und muss zahlen – in diesem Fall dann aber doch nicht!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin etwas skurriler Fall: Eine Frau will Leistungen von ihrer Krankenkasse und stellt einen Antrag. Soweit nichts Ungewöhnliches. Allerdings hat sie den Antrag bei einem deutschen Konsulat an ihrem Urlaubsort auf der britischen Insel Jersey eingeworfen. Das ist grundsätzlich sogar möglich (siehe § 16 SGB I). Nun gibt es allerdings Bearbeitungsfristen für die Kassen (siehe § 13 Abs. 3a SGB V). Hält eine Kasse diese nicht ein, so ist sie per Gesetz verpflichtet, die Leistung zu gewähren. In einem gerichtlichen Eilverfahren hat die Frau aber erst einmal nicht Recht bekommen. Die Richter waren der Ansicht, dass dieses Vorgehen an Rechtsmissbrauch grenze. Denn die Frau hatte gegen den bereits zuvor gestellten, gleichlautenden und abgelehnten Antrag Widerspruch eingelegt. Über diesen war aber noch nicht entschieden worden. Die Richter ließen es der Frau also nicht durchgehen, die Kassenleistung quasi „auf der Überholspur“ einzusammeln (Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 30.8.2018, Az. L 16 KR 362/18 B ER)

Bei Hilfsmitteln müssen die Kassen nicht immer zügig entscheiden

RA Thorsten Siefarth - LogoKrankenkassen müssen grundsätzlich rasch über Leistungsanträge entscheiden. Können sie die in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen nicht einhalten, so müssen sie dem Versicherten die Gründe dafür mitteilen. Der Clou: Versäumen die Kassen diese Mitteilung, dann gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Nun hat das Bundessozialgericht entschieden (15.3.2018, Az. B 3 KR 4/16 R u.a.), dass diese Regelung nicht für Hilfsmittel gilt, die der Vorbeugung einer Behinderung oder zum Behinderungsausgleich dienen (z.B. Rollstühle). § 13 Abs. 3a SGB V verweist für diese Leistungen der medizinischen Rehabilitation nämlich auf Sonderregelungen. Für Hilfsmittel zur Heilbehandlung (z.B. Kompressionsstrümpfe) bleibt es aber bei der zuvor geschilderte Genehmigungsfiktion.

Urteil: Wenn die Kasse schweigt … dann muss sie zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEine gesetzliche Krankenkasse muss möglichst zügig, grundsätzlich spätestens drei Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden. Kann sie die Frist nicht einhalten, so muss sie das dem Versicherten mitteilen. Tut sie das nicht, so gilt der Antrag als genehmigt (Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V). In dem vom Bundessozialgericht gestern entschiedenen Fall (Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) wollte eine Frau – nach massiver Gewichtsabnahme – von der Kasse eine Hautstraffung bezahlt haben. Doch die Kasse hatte die Fristen versäumt. Also trat die Genehmigungsfiktion ein. Das kann die Kasse nicht zurücknehmen, haben die obersten Sozialrichter geurteilt. Noch dazu kann die Frau die Behandlung verlangen ohne sich diese erst auf eigene Kosten beschaffen zu müssen. Zwar könne eine Krankenkasse die Genehmigung zurücknehmen. Aber nur dann, wenn sie rechtswidrig sei, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt seien. Das war hier aber nicht der Fall.