Kasse trödelt und muss zahlen – in diesem Fall dann aber doch nicht!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin etwas skurriler Fall: Eine Frau will Leistungen von ihrer Krankenkasse und stellt einen Antrag. Soweit nichts Ungewöhnliches. Allerdings hat sie den Antrag bei einem deutschen Konsulat an ihrem Urlaubsort auf der britischen Insel Jersey eingeworfen. Das ist grundsätzlich sogar möglich (siehe § 16 SGB I). Nun gibt es allerdings Bearbeitungsfristen für die Kassen (siehe § 13 Abs. 3a SGB V). Hält eine Kasse diese nicht ein, so ist sie per Gesetz verpflichtet, die Leistung zu gewähren. In einem gerichtlichen Eilverfahren hat die Frau aber erst einmal nicht Recht bekommen. Die Richter waren der Ansicht, dass dieses Vorgehen an Rechtsmissbrauch grenze. Denn die Frau hatte gegen den bereits zuvor gestellten, gleichlautenden und abgelehnten Antrag Widerspruch eingelegt. Über diesen war aber noch nicht entschieden worden. Die Richter ließen es der Frau also nicht durchgehen, die Kassenleistung quasi „auf der Überholspur“ einzusammeln (Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 30.8.2018, Az. L 16 KR 362/18 B ER)

Asylbewerber muss grundsätzlich alle notwendigen Therapiemaßnahmen erhalten

RA Thorsten Siefarth - LogoEin Mann aus Aserbaidschan reiste ohne Ausweispapiere in die Bundesrepublik ein. Er beantragte eine Aufenthaltsbefugnis aus humanitären Gründen. Ein ärztliches Gutachten ergab eine klare Indikation zu einer antiviralen Therapie gegen eine chronische Hepatitis C mit einer Heilungschance von 90 Prozent. Der Landkreis Fulda lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass Leistungen bei Krankheit nur auf niedrigem Niveau erbracht werden sollten. Der Mann beantragte einstweiligen Rechtsschutz („Eilverfahren“). Das Hessische Landessozialgericht gab dem Aserbeidschaner Recht (17.07.2018, L 4 AY 9/18 B ER). Ausländer, die leistungsberechtigt nach dem Asylbewerberleistungsgesetz sind, haben aus verfassungsrechtlichen Gründen auch Anspruch auf alle Therapiemaßnahmen, die gemäß dem Recht der Gesetzlichen Krankenkassen (SGB V) oder der Sozialhilfe (SGB XII) erforderlich sind. Dies gilt zumindest dann, wenn es sich nicht um eine Bagatellerkrankung handelt und der Aufenthalt der bedürftigen Person nicht nur kurzzeitig ist.

Außerklinische Intensivpflege: Kasse hat viel zu lasch geprüft

RA Thorsten Siefarth - LogoGestern beim Sozialgericht München: Mein Antrag auf einstweilige Anordnung („Eilantrag“) wurde verhandelt. Hintergrund: Die Kasse hatte sich geweigert, 12 Stunden Krankenbeobachtung für meinen Mandanten zu übernehmen. Das Unglaubliche: Die „Intensivpflegebedürftigkeit“ meines Mandanten wurde vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nur nach Aktenlage (!) beurteilt, kein Mensch hat sich die Lage vor Ort angeschaut. Noch dazu war das „Gutachten“ des MDK auf einem handschriftlichen Zettel erstellt worden. Es enthielt lediglich ein paar magere Bemerkungen. Und das, obwohl es um die lebensbedrohliche Situation meines Mandanten ging. Das Ergebnis, nachdem das Gericht der Kassenvertreterin ordentlich ins Gewissen geredet hatte: Die Vertreterin der Kasse erklärte sich mit einer Übernahme der Krankenbeobachtung für einen Monat bereit. Und sie sagte zu, dass in der Zwischenzeit ordentlich geprüft wird, ob das auch auf Dauer geschehen kann.

Kasse muss zügig entscheiden – Postlaufzeiten sind ihr aber nicht anzulasten

RA Thorsten Siefarth - LogoDer Gesetzgeber hat vor einigen Jahren einen Turbo in das Entscheidungsverfahren bei den Krankenkassen eingebaut. Nach § 13a Abs. 3a Sozialgesetzbuch V (SGB V) gilt ein Antrag auf eine Kassenleistung als genehmigt, wenn die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen entscheidet. Nur wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet wird, erweitert sich die Frist auf fünf Wochen. Nun hat das Bayerische Landessozialgericht entschieden, dass es zur Wahrung der Frist ausreicht, wenn die Entscheidung der Kasse innerhalb der Frist abgesendet wird. Die Postlaufzeit bis zur Ankunft beim Versicherten bleibt also außen vor. Mehr lesen

Vom Pflegeheim in ein Hospiz: Kasse will Kosten nicht übernehmen!

RA Thorsten Siefarth - LogoBei Pflegebedürftigen, die in einem Pflegeheim versorgt werden, stellen sich die Krankenkassen immer wieder einmal quer, wenn sie die Kosten für die Unterbringung in einem Hospiz übernehmen sollen. So ging es auch einer 76-jährigen Frau, die unter Amyotropher Lateralsklerose (Erkrankung des zentralen und peripheren Nervensystems) litt. Ihr Gesundheitszustand hatte sich rapide verschlechtert. Angeblich sei aber eine angemessene Versorgung in dem Pflegeheim ausreichend. Wie der Nachrichtendienst kobinet berichtet, hat die Kasse vor dem Sozialgericht Berlin den Anspruch im Rahmen eines Eilverfahrens schließlich dann doch anerkannt und die Kosten für das Hospiz übernommen (Az. S 208 KR 4308/15 ER).