Fettabsaugen und andere Leistungen: Urteile des Bundessozialgerichts zu „Genehmigungsturbo“

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RA Thorsten Siefarth - LogoVor dem Bundessozialgericht in Kasel ging es gestern vor allem um Fettabsaugen, aber auch um Zahnerersatz und künstliche Befruchtung. Alle Fälle hatten eine Gemeinsamkeit: Die Kläger beriefen sich auf Fristversäumnisse der Kassen. Tatsächlich gibt es im fünften Sozialgesetzbuch (gesetzliche Krankenversicherung) einen Turbo, der Kassen zu einer zügigen Entscheidung verpflichtet. Vertrödeln sie diese Frist, dann müssen sie zahlen. Worauf dabei zu achten ist, das zeigen die aktuellen Urteile des höchsten deutschen Sozialgerichts. Mehr lesen

Bundessozialgericht: Unfallversicherungsschutz besteht auch an einem „Probetag“

RA Thorsten Siefarth - LogoAuch in der Pflege machen Bewerber um einen Arbeitsplatz immer mal wieder einen „Probetag“. Die Frage war bisher: Muss die gesetzliche Unfallversicherung für Schäden aufkommen, die bei einem solchen „Probetag“ passieren? Das Bundessozialgericht hat das in einer aktuellen Entscheidung bejaht (Urteil vom 20. August 2019, Az. B 2 U 1/18 R). Denn die Bewerber handeln mit dem Willen des Unternehmers und erbringen eine Tätigkeit von wirtschaftlichem Wert. Das sei einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis so ähnlich, dass der Bewerber als „Wie-Beschäftigter“ gesetzlich unfallversichert sei. Insbesondere dann, wenn der Probearbeitstag es dem Unternehmer ermöglichen soll, eine Auswahl zu treffen.

Kassen dürfen nicht mit Rabatten für Kochkurse, Klettergärten oder Wellnesseinrichtungen werben

RA Thorsten Siefarth - LogoDie AOK Rheinland/Hamburg hat mit Rabatten bei Eintritten in Hallenbäder, Saunen und Wellnesseinrichtungen, Bowlingbahnen, Klettergärten, Film- und Freizeitparks sowie einer Gartenschau geworben. Auch Kochkurse waren im Angebot. Oder die Zugabe eines Fahr­radhelms beim Kauf eines E-Bikes. Solche Kooperationen gingen jedoch über die gesetzlich beschriebenen Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen hinaus, entschied das BSG gestern (Az. B 1 KR 16/18 R). Diese Werbung sei unzulässig. Eine Kasse dürfe als Körperschaft des öffentlichen Rechts nur innerhalb ihres gesetzlich bestimmten Aufgabenkreises betätigen. Sie informiere mit den Rabatten aber nicht umfassend und sachlich über die Leistungserbringer, die mit gesetzlich zugelassenen Leistungen von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die Krankenkasse richte das Augenmerk vielmehr nur auf von ihr ausgesuchte „Vorteilspartner“ und ihre Angebote.

Urteil: Honorarkräfte in stationären Pflegeeinrichtungen sind meist scheinselbständig

RA Thorsten Siefarth - LogoPflegekräfte, die als Honorarpflegekräfte in stationären Pflegeeinrichtungen tätig sind, sind in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als Beschäftigte der Sozialversicherungspflicht. Dies hat das Bundessozialgerichts heute anhand mehrerer Fälle entschieden (Urteil vom 7. Juni 2019, Az. für Leitfall: B 12 R 6/18 R). Unternehmerische Freiheiten sind bei der konkreten Tätigkeit in einer stationären Pflegeeinrichtung kaum denkbar, so das Gericht. Selbstständigkeit kann nur ausnahmsweise angenommen werden. Hierfür müssen gewichtige Indizien sprechen. Bloße Freiräume bei der Aufgabenerledigung, zum Beispiel ein Auswahlrecht der zu pflegenden Personen oder bei der Reihenfolge der einzelnen Pflegemaßnahmen, reichen hierfür nicht.

Bundessozialgericht: Bei Fristversäumnis muss die Kasse zahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoWenn die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, müssen sie den Versicherten innerhalb von drei Wochen darüber informieren. Zur Entscheidung haben sie dann fünf Wochen Zeit. Versäumen sie diese Fristen, dann gilt die beantragte Leistung grundsätzlich als genehmigt. Gestern hat das Bundessozialgericht diese „Genehmigungsfiktion“ in mehreren Fällen für Arzneimittel und für die Liposuktion (Fettabsaugung) bestätigt. Die Kassen müssen wegen Fristversäumnis die Kosten für Original-Arzneimittel tragen. Sie dürfen nicht auf Generika verweisen oder sich auf den jeweiligen Festbetrag beschränken. Die Versicherten hätten nicht davon ausgehen müssen, dass die Krankenkassen die Kosten ohnehin nicht übernähmen. Denn sie hatten einen „atypischen Ausnahmefall“ geltend gemacht.