Bundessozialgericht: Bei Fristversäumnis muss die Kasse zahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoWenn die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, müssen sie den Versicherten innerhalb von drei Wochen darüber informieren. Zur Entscheidung haben sie dann fünf Wochen Zeit. Versäumen sie diese Fristen, dann gilt die beantragte Leistung grundsätzlich als genehmigt. Gestern hat das Bundessozialgericht diese „Genehmigungsfiktion“ in mehreren Fällen für Arzneimittel und für die Liposuktion (Fettabsaugung) bestätigt. Die Kassen müssen wegen Fristversäumnis die Kosten für Original-Arzneimittel tragen. Sie dürfen nicht auf Generika verweisen oder sich auf den jeweiligen Festbetrag beschränken. Die Versicherten hätten nicht davon ausgehen müssen, dass die Krankenkassen die Kosten ohnehin nicht übernähmen. Denn sie hatten einen „atypischen Ausnahmefall“ geltend gemacht.

Behandlung eingewachsener Zehennägel: Kosten für Podologen werden nicht erstattet

RA Thorsten Siefarth - LogoEine Patientin aus Berlin fand weit und breit keinen Arzt, der ihr einen eingewachsenen Zehennagel behandeln wollte. Also beauftragte sie einen Podologen mit der Nagelkorrekturbehandlung (Orthonyxiebehandlung). Die Kosten wollte sie von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung erstattet haben. Das Bundessozialgericht lehnte jedoch ab (Urteil vom 18.12.2018, Az. B 1 KR 34/17 R). Die Klägerin habe lediglich Anspruch auf (vertrags-)ärztliche Behandlung. Auch wenn die Patientin keine Vertragsärzte finden konnte, begründe das keinen Anspruch auf Verschaffung einer Behandlung durch einen Nichtarzt. Mein Hinweis: Allenfalls beim diabetischen Fußsyndrom bekommen Podologen die Kosten der medizinischen Behandlungspflege von der Kasse bezahlt. In allen anderen Fällen müssen die Patienten die Leistung aus dem eigenen Portemonnaie bezahlen.

Bundessozialgericht: Bei freiwilliger Krankenversicherung ist Beitrag auf gesamte Sofortrente fällig

RA Thorsten Siefarth - LogoEine Frau schloss 2007 einen Vertrag über eine Sofortrente ab. Sie bezahlte eine größere Summe und erhielt dafür ab sofort eine monatliche Rentenzahlung. Auf diese Zahlungen musste sie als freiwillig Krankenversicherte auch Beiträge zur Krankenversicherung zahlen. Das ist unstreitig. Nun ging es darum, ob sie das nur für den Ertragsanteil der monatlichen Rente oder für den gesamten Betrag tun muss. Das Bundessozialgericht hat seine bisherige Rechtsprechung bestätigt und kürzlich entschieden: Sie muss für die gesamte monatliche Rentenzahlung ihre Krankenkassenbeiträge entrichten (Beschluss vom 15.8.2018, Az. B 12 R 5/17 R).

Bundessozialgericht stärkt Recht auf Auswahl des Pflegeheims

RA Thorsten Siefarth - LogoAuch Pflegebedürftige, die Sozialhilfe bekommen, dürfen ihr Heim frei auswählen. Das hat das Bundessozialgericht entschieden (5.7.2018, Az. B 8 SO 30/16). Die Sozialämter dürfen also nicht vorschreiben, dass ein Pflegebedürftiger das günstigste Heim auswählen muss. Das wäre nur dann möglich, wenn mit dem ausgewählten Heim „unverhältnismäßige Mehrkosten“ verbunden wären. In dem entschiedenen Fall konnte das aber alleine deswegen schon nicht zutreffen, weil das ausgewählte Heim lediglich die mit den Kostenträgern vereinbarten Pflegesätze berechnet hat. Und an den Verhandlungen dazu hatte der Träger der Sozialversicherung selbst mitgewirkt.

Einrichtung schießt Kosten für häusliche Krankenpflege vor: Kasse muss diese trotzdem erstatten!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin Mensch mit Behinderung wird in einer stationären Einrichtung der Behindertenhilfe versorgt. Sein Arzt verordnet ihm die Insulingabe im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (HKP). Denn: Der Mann ist zur selbst vorgenommenen Injektion nicht in der Lage. Die Kasse verweigert jedoch die Übernahme der HKP. Später stellt sich heraus: Das geschah zu Unrecht. Die Kasse hat deswegen die Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V für den ambulanten Pflegedienst zu erstatten. Das Besondere: Die Einrichtung der Behindertenhilfe hatte die Kosten für den ambulanten Pflegedienst vorgeschossen. Die Kasse wendet deswegen gegen die Kostenerstattung ein, dass die Forderung des Pflegedienstes wegen des Vorschusses erloschen sei. Die Kasse hat in der dritten Instanz ihre Revision allerdings zurückgezogen und ihre Einwände fallen gelassen (4.7.2018, Az. B 3 KR 8/17 R). Damit gilt das zweitinstanzliche Urteil: Die Kasse muss die Kosten erstatten, der Pflegebedürftige kann damit dem Heim den Vorschuss zurückbezahlen.