Zahnreinigung bei Pflegebedürftigem: Nicht Krankenkasse, sondern Pflegekasse zuständig

RA Thorsten Siefarth - LogoDer 1975 geborene Kläger ist körperlich und geistig behindert (Pflegestufe III). Er ist nicht zu einer selbständigen Mundhygiene in der Lage und beantragt deswegen von seiner Krankenkasse, die Kosten für eine wöchentliche Zahnreinigung durch seine Zahnärztin zu übernehmen. Sozialgericht und Landessozialgericht hatten die Kasse noch dazu verurteilt. Das Bundessozialgericht lehnt jedoch ab (Urteil vom 11.7.2017, Az. B 1 KR 30/16 R). Begründung: Die Versorgung mit zahnärztlicher Zahnreinigung gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Es liegt auch kein „Systemversagen“ vor. Vielmehr handelt es sich um eine Leistung der sozialen Pflegeversicherung. Die regelmäßige Zahnpflege gehört auch bei Menschen mit Behinderung zum genuinen Aufgabenkreis von Pflegefachkräften.

Ehrenamt grundsätzlich von Sozialversicherungsbeiträgen befreit

RA Thorsten Siefarth - LogoVor dem Bundessozialgericht ging es zwar um einen ehrenamtlich tätigen Kreishandwerkermeister. Das Urteil vom 16.8.2017 (Az. B 12 KR 14/16 R) kann aber auch für die Pflege Bedeutung haben. Denn das Gericht hat entschieden: Ehrenämter sind grundsätzlich beitragsfrei. Und zwar auch dann, wenn hierfür eine angemessene pauschale Aufwandsentschädigung gewährt wird. Selbst wenn neben Repräsentationspflichten ebenso Verwaltungsaufgaben wahrgenommen werden (die unmittelbar mit dem Ehrenamt verbunden sind), ist das unschädlich.

Vergütung von Investitionskosten einer Pflegeeinrichtung: Unzulässige Deckelung

RA Thorsten Siefarth - LogoDie Klägerin betreibt aufgrund eines Pachtvertrags eine nach dem SGB XI zugelassene stationäre Pflegeeinrichtung. Vom beklagten Landkreis erhielt sie eine Vergütung für die gesondert berechneten Investitionskosten in Höhe von 17,98 Euro pro Tag und Heimplatz. Da sich Pflegeeinrichtung und Landkreis nicht einigen konnten, setzte eine Schiedsstelle die neue Förderung auf 16,10 Euro fest. Das war so nicht korrekt, sagt nun das Bundessozialgericht (Urteil vom 13.7.2017, Az. B 8 SO 11/15 R). Die Schiedsstelle war nicht berechtigt, die Investitionskosten auf Höchstbeträge zu deckeln, die nicht die Entwicklung am Markt wiedergeben, sondern sich abstrakt aus dem (hier mittlerweile ausgelaufenen) Förderrecht des Landes ergeben. Allerdings darf sie bei der zukünftigen Entscheidung gesellschaftsrechtliche Aspekte (Verflechtung zwischen Verpächter und Pächter) berücksichtigen.

Frist versäumt: Kasse muss zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoWenn eine Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über einen Antrag entscheidet (und auch keine Hinderungsgründe mitteilt), dann kann es sein, dass die beantragte Leistung damit als genehmigt gilt (§ 13 Abs. 3a SGB V)! Das hat das Bundessozialgericht aktuell wieder in einem Fall bestätigt (Urteil vom 11.7.2017, Az. B 1 KR 26/16 R). Für einen Antrag des Versicherten reiche es aus, wenn darin das Behandlungsziel – hier ging es um eine Operation wegen Adipositas – klar ist. Die telefonische Anforderung von Unterlagen bei der klagenden Versicherten erfülle nicht die gesetzlich geforderte Schriftform für die Mitteilung von Hinderungsgründen. Das wäre aber Voraussetzung, wenn die Kasse die Genehmigungsfiktion verhindern will. Auch erfolgte keine taggenaue Fristverlängerung.

Gesetzentwurf: Vergütungskürzung bei Personalunterdeckung in der stationären Pflege

RA Thorsten Siefarth - LogoDie Fraktionen der CDU/CSU und SPD haben zum Entwurf eines Gesetzes zur Fortschreibung der Vorschriften für Blut- und Gewebezubereitungen und zur Änderung anderer Vorschriften (pdf, 0,5 MB) einen Änderungsantrag (pdf, 0,6 MB, s. dort Nr. 10) gestellt. Darin vorgesehen ist eine Vergütungskürzung für dan Fall, dass ein Einrichtungsträger planmäßig und zielgerichtet gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung seiner vereinbarten personellen Ausstattung verstößt. Das Bundessozialgericht hatte das noch toleriert, wenn die Pflegeeinrichtung die vereinbarte Personalausstattung um maximal acht Prozent unterschreitet. Diese Grenze findet sich im nun vorgelegten Gesetzentwurf nicht wieder.