Keine Entsorgung von Inkontinenzmaterial auf Kosten der Krankenkasse

RA Thorsten Siefarth - LogoZwar gehört Inkontinenzmaterial bei Erwachsenen nicht zu den von vornherein von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgeschlossenen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens. Aus den einschlägigen Rechtsgrundlagen für Hilfsmittel ergebe sich aber kein Anspruch auf Beteiligung an den Entsorgungskosten. Das hat das Bundessozialgericht entschieden (15.3.2018, Az. B 3 KR 4/17 R) Der Gesetzeswortlaut spreche nur von der „Versorgung“ mit Hilfsmitteln, nicht aber auch von der „Entsorgung“, obwohl andere Nebenleistungen genannt werden. Die Rechtsprechung zu Nebenleistungen im Rahmen des bestimmungsgemäßen Gebrauchs (zum Beispiel Stromkosten für Elektro-Akku-Rollstühle, Versorgung von Blindenführhunden) ließe sich nicht auf den Fall der Entsorgung von Hilfsmitteln übertragen. Zudem seien die Kosten dafür (hier vom Kläger geltend gemacht: 60 Euro pro Jahr) nicht derart hoch, dass dem Gesetzgeber die Überschreitung seines weiten sozialpolitischen Gestaltungsspielraums anzulasten sei.

Bei Hilfsmitteln müssen die Kassen nicht immer zügig entscheiden

RA Thorsten Siefarth - LogoKrankenkassen müssen grundsätzlich rasch über Leistungsanträge entscheiden. Können sie die in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen nicht einhalten, so müssen sie dem Versicherten die Gründe dafür mitteilen. Der Clou: Versäumen die Kassen diese Mitteilung, dann gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Nun hat das Bundessozialgericht entschieden (15.3.2018, Az. B 3 KR 4/16 R u.a.), dass diese Regelung nicht für Hilfsmittel gilt, die der Vorbeugung einer Behinderung oder zum Behinderungsausgleich dienen (z.B. Rollstühle). § 13 Abs. 3a SGB V verweist für diese Leistungen der medizinischen Rehabilitation nämlich auf Sonderregelungen. Für Hilfsmittel zur Heilbehandlung (z.B. Kompressionsstrümpfe) bleibt es aber bei der zuvor geschilderte Genehmigungsfiktion.

Urteil: Wenn die Kasse schweigt … dann muss sie zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoEine gesetzliche Krankenkasse muss möglichst zügig, grundsätzlich spätestens drei Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden. Kann sie die Frist nicht einhalten, so muss sie das dem Versicherten mitteilen. Tut sie das nicht, so gilt der Antrag als genehmigt (Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V). In dem vom Bundessozialgericht gestern entschiedenen Fall (Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) wollte eine Frau – nach massiver Gewichtsabnahme – von der Kasse eine Hautstraffung bezahlt haben. Doch die Kasse hatte die Fristen versäumt. Also trat die Genehmigungsfiktion ein. Das kann die Kasse nicht zurücknehmen, haben die obersten Sozialrichter geurteilt. Noch dazu kann die Frau die Behandlung verlangen ohne sich diese erst auf eigene Kosten beschaffen zu müssen. Zwar könne eine Krankenkasse die Genehmigung zurücknehmen. Aber nur dann, wenn sie rechtswidrig sei, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt seien. Das war hier aber nicht der Fall.

Zahnreinigung bei Pflegebedürftigem: Nicht Krankenkasse, sondern Pflegekasse zuständig

RA Thorsten Siefarth - LogoDer 1975 geborene Kläger ist körperlich und geistig behindert (Pflegestufe III). Er ist nicht zu einer selbständigen Mundhygiene in der Lage und beantragt deswegen von seiner Krankenkasse, die Kosten für eine wöchentliche Zahnreinigung durch seine Zahnärztin zu übernehmen. Sozialgericht und Landessozialgericht hatten die Kasse noch dazu verurteilt. Das Bundessozialgericht lehnt jedoch ab (Urteil vom 11.7.2017, Az. B 1 KR 30/16 R). Begründung: Die Versorgung mit zahnärztlicher Zahnreinigung gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Es liegt auch kein „Systemversagen“ vor. Vielmehr handelt es sich um eine Leistung der sozialen Pflegeversicherung. Die regelmäßige Zahnpflege gehört auch bei Menschen mit Behinderung zum genuinen Aufgabenkreis von Pflegefachkräften.