Grundsatzentscheidung: Kostenübernahme für medizinische Fußpflege

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat entschieden, dass eine gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine Nagelspangenbehandlung bei einem staatlich geprüften Podologen erstatten muss. Allerdings nur dann, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist und kein Arzt die Leistung erbringen will (sogenanntes Systemversagen). Update (20.12.2018): Das Bundessozialgericht hat die Entscheidung am 18.12.2018 aufgehoben. Siehe dazu meinen Beitrag hier.



Der Fall

Die gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet im Bereich der linken Großzehe unter einem chronifiziert eingewachsenen Zehennagel. Medizinisch notwendig ist in diesem Fall die Behandlung mit einer individuell gefertigten Nagelkorrekturspange; hierbei handelt es sich um einen aus Draht oder Kunststoff konstruierten Bügel mit Haken und Ösen, der unter dem freien Nagelrand angebracht wird und in längerer Prozedur den Nagel in seine ursprüngliche Form heben soll; nach Anlegen der Spange muss ihr Sitz wiederholt angepasst werden.

Die Klägerin fand keinen Arzt, der diese Behandlung erbringen konnte oder wollte. Weder die beklagte Krankenkasse noch die zum Verfahren beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Berlin konnten einen ärztlichen Leistungserbringer benennen. Daraufhin begab die Klägerin sich in die Behandlung einer medizinischen Fußpflegerin (Podologin), die die Nagelkorrekturspange anlegte und ihren Sitz laufend regulierte.

Eine Erstattung der Kosten für die medizinische Fußpflege lehnte die beklagte Krankenkasse ab. Weil die Behandlung nicht durch einen Arzt stattgefunden habe, fielen die Kosten der medizinischen Fußpflege nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Last. Anders sei dies nur im Falle des hier nicht vorliegenden diabetischen Fußsyndroms.

Die Entscheidung

Bereits in der ersten Instanz bekam die Klägerin Recht. Nun auch in der zweiten.

Die Richter erläutern: Anspruch auf Versorgung mit Leistungen der medizinischen Fußpflege besteht nach geltendem Recht grundsätzlich nur beim diabetischen Fußsyndrom. Bei der Behandlung eingewachsener Zehennägel einschließlich des Anlegens einer Finger- oder Zehennagelspange handelt es sich dagegen nach den einschlägigen Regelungen des Krankenversicherungsrechts um eine ärztliche Leistung. Dass die Nagelspangenbehandlung für die Klägerin nicht als ärztliche Leistung zu erhalten gewesen sei, begründe einen Systemmangel. Dieser erlaubt ausnahmsweise die Inanspruchnahme eines nichtärztlichen Leistungserbringers, hier des Podologen.

An der fachlichen Qualifikation von Podologen besteht insoweit kein Zweifel. Die Berufsbezeichnung „Podologe“ darf nämlich nur führen, wer eine inhaltlich genau vorgeschriebene Ausbildung in medizinischer Fußpflege sowie eine staatliche Prüfung absolviert hat. Zum Ausbildungsprogramm gehört gerade auch die Nagelspangenbehandlung. Staatlich geprüfte Podologen sind daher in besonderem Maße fachlich qualifiziert, die von Gesetzes wegen als ärztliche Leistung beschriebene Nagelspangenbehandlung sachkundig auszuüben.

Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Wegen grundsätzlicher Bedeutung hat das Landessozialgericht die Revision zum BSG zugelassen.

Referenz: Urteil vom 11.10.2017, Az. L 9 KR 299/16 (Urteil im Volltext, pdf, 0,2 MB)

Quelle: Pressemitteilung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 6.11.2017

Update (20.12.2018): Das Bundessozialgericht hat die Entscheidung am 18.12.2018 aufgehoben. Siehe dazu meinen Beitrag hier.

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