Vor dem Bundessozialgericht in Kasel ging es gestern vor allem um Fettabsaugen, aber auch um Zahnerersatz und künstliche Befruchtung. Alle Fälle hatten eine Gemeinsamkeit: Die Kläger beriefen sich auf Fristversäumnisse der Kassen. Tatsächlich gibt es im fünften Sozialgesetzbuch (gesetzliche Krankenversicherung) einen Turbo, der Kassen zu einer zügigen Entscheidung verpflichtet. Vertrödeln sie diese Frist, dann müssen sie zahlen. Worauf dabei zu achten ist, das zeigen die aktuellen Urteile des höchsten deutschen Sozialgerichts.
Kassen müssen die Anträge der Versicherten innerhalb bestimmter Fristen bearbeiten. Je nach Konstellation sind drei bis sechs Wochen vorgesehen. Versäumt eine Kasse es nun, den Versicherten bei einer Verzögerung unter Darlegung der Gründe rechtzeitig (und schriftlich) zu informieren, dann gilt die beantragte Leistung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Das nennen Juristen eine „Genehmigungsfiktion“.
Die eine oder andere Frage zur fiktiven Genehmigung ist aber streitig. Dazu hat das Bundessozialgericht nunmehr anhand verschiedenster Fällen Folgendes herausgearbeitet:
- Die Genehmigungsfiktion greift erst für Anträge, die ab dem 26. Februar 2013 gestellt wurden. (Az. B 1 KR 14/19 R)
- Eine Genehmigungsfiktion kommt dann nicht in Frage, wenn die beantragte Leistung offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Hier war eine Frau, die eine künstliche Befruchtung bezahlt haben wollte, älter als 40 Jahre. (Az. B 1 KR 8/19 R)
- Zahnersatz kann grundsätzlich der Genehmigungsfiktion unterfallen. Die Leistung kann aber nicht über die gesetzlich vorgesehene Regelleistung hinausgehen. Die Klägerin wollte hier Zahnersatz ohne Eigenbeteiligung. Außerdem muss der Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten nach (fiktiver) Genehmigung des Heil- und Kostenplans eingegliedert sein. Auch das war hier nicht der Fall. (Az. B 1 KR 9/19 R)
- Eine fiktiv genehmigte Leistung kann grundsätzlich auch entzogen werden. Zum Beispiel dann, wenn der Versicherte nicht mitwirkt und eventuell notwendige Unterlagen nicht nachreicht. Allerdings muss die Kasse auch in diesem Fall den Versicherten zuvor schriftlich auf die Folgen der fehlenden Mitwirkung hinweisen. Und die Kasse darf nicht pauschal entscheiden, sondern muss immer eine Ermessensentscheidung treffen. (Az. B 1 KR 1/19 R)
- Wenn der Versicherte beabsichtigt, die Behandlung (hier eine Liposuktion) an seinem Wohnort in Großbritannien durchführen zu lassen, dann schließt das die Genehmigungsfiktion nicht aus. Außerdem verlängern sich die Fristen für die Entscheidung, bzw. Mitteilung an den Versicherten nicht, nur weil die Klägerin ihren Wohnsitz in Großbritannien hat. (Az. B 1 KR 36/18 R)