Eine Armprothese ist kein Rollstuhl: Kasse muss zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoDas machen die Krankenkassen bei Rollstühlen, Prothesen & Co. immer wieder falsch: Sie unterscheiden nicht zwischen „unmittelbarem“ und „mittelbaren“ Behinderungsausgleich. So lehnen sie immer wieder die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel ab. Zu Unrecht, wie jetzt ein aktuelles Urteil bezüglich einer Armprothese zeigt.



Unmittelbarer Behinderungsausgleich erfolgt beispielsweise durch Hörgeräte oder „Körperersatzstücke“, z. B. Prothesen. Hier wird eine Restfunktionalität ersetzt oder verstärkt.

Bei dem mittelbaren Ausgleich macht man einen „Workaround“. So z. B. beim Rollstuhl: Der gibt die Lauffähigkeit zwar nicht wieder, man kann sich aber immerhin fortbewegen.

Der Knackpunkt: Bei unmittelbarem Behinderungsausgleich müssen die Kassen die möglichst beste Versorgung übernehmen, ansonsten nur einen „Basisausgleich“.

In einem aktuellen Fall ging es um eine Armprothese namens „Gowing“. Sie ermöglicht das Greifen mit der eigenen Hand. Die Kasse wollte diese mikroprozessorgesteuerte Orthese nicht zahlen. Das Sozialgericht Osnabrück gab aber dem Kläger Recht (Urteil vom 14.11.2018, Az. S 34 KR 281/17).

Es handelt sich um unmittelbaren Behinderungsausgleich, die Kasse muss also die optimale Versorgung übernehmen. Kein Vergleich mit einem Rollstuhl. Denn dieser gleicht nur die Folgen einer Behinderung aus. Die Orthese „Gowing“ gibt hingegen die Bewegungsfähigkeit des Armes und die Greiffunktion zurück.

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