Kasse trödelt und muss zahlen – in diesem Fall dann aber doch nicht!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin etwas skurriler Fall: Eine Frau will Leistungen von ihrer Krankenkasse und stellt einen Antrag. Soweit nichts Ungewöhnliches. Allerdings hat sie den Antrag bei einem deutschen Konsulat an ihrem Urlaubsort auf der britischen Insel Jersey eingeworfen. Das ist grundsätzlich sogar möglich (siehe § 16 SGB I). Nun gibt es allerdings Bearbeitungsfristen für die Kassen (siehe § 13 Abs. 3a SGB V). Hält eine Kasse diese nicht ein, so ist sie per Gesetz verpflichtet, die Leistung zu gewähren. In einem gerichtlichen Eilverfahren hat die Frau aber erst einmal nicht Recht bekommen. Die Richter waren der Ansicht, dass dieses Vorgehen an Rechtsmissbrauch grenze. Denn die Frau hatte gegen den bereits zuvor gestellten, gleichlautenden und abgelehnten Antrag Widerspruch eingelegt. Über diesen war aber noch nicht entschieden worden. Die Richter ließen es der Frau also nicht durchgehen, die Kassenleistung quasi „auf der Überholspur“ einzusammeln (Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 30.8.2018, Az. L 16 KR 362/18 B ER)

Häusliche Krankenpflege: Bis zur Ablehnung muss die Kasse zahlen!

RA Thorsten Siefarth - LogoÄrzte können Behandlungspflege verordnen, die dann durch einen Pflegedienst zu Hause beim Patienten erbracht wird. Zum Beispiel die Wundversorgung, Medikamentengabe oder Blutzuckermessung. Was mancher nicht weiß: Selbst wenn die Krankenkasse die ärztlich verordnete Maßnahmen ablehnt, so muss sie immerhin bis zum Datum ihrer ablehnenden Entscheidung die Kosten dafür übernehmen. So steht es in § 6 Abs. 6 der Richtlinie über die Häusliche Krankenpflege. Voraussetzung ist in diesem Fall aber, dass die Verordnung spätestens am dritten Werktag nach der Ausstellung bei der Kasse vorliegt. Hier sind vor allem die Pflegedienste in der Pflicht, die Verordnungen zügig weiterzuleiten.

Minister Spahn legt Untergrenzen für Pflegepersonal fest: Darf er das überhaupt?

RA Thorsten Siefarth - LogoWas sich gerade bei den Pflegepersonaluntergrenzen abspielt, ist ein sehr schönes Beispiel dafür, wie unser Gesundheitssystem funktioniert. In vielen Bereichen der Sozialversicherung sind die Akteure selbst für ihre Angelegenheiten zuständig. Stichwort Selbstverwaltung. Wenn die Akteure keine Einigung schaffen, dann muss eine Schiedsstelle entscheiden. Außerdem kann sich der Staat einschalten. So gerade geschehen bei den „Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern“. In § 137i Abs. 1 SGB V ist geregelt, dass der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft sich auf Pflegepersonaluntergrenzen für Krankenhäuser einigen müssen. Die im Gesetz vorgesehene Frist ist zum 30. Juni 2018 abgelaufen. Das Gesetz sieht in § 137i Abs. 2 SGB V für das Scheitern der Verhandlungen vor, dass das Bundesgesundheitsministerium selbst eine Verordnung erlassen kann (ohne Beteiligung des Bundesrates). Also: Herr Spahn, bzw. sein Haus, darf die Pflegepersonaluntergrenzen tatsächlich selbst festlegen.

Verbandmittel: Neues Infoblatt zur Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit

RA Thorsten Siefarth - LogoDer Bundesverband Medizintechnologie, BVMed, informiert mit einem neuen Infoblatt über die Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit von Verbandmitteln. Nach der Änderung der Verbandmittel-Definition durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und der Beanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium hatte es hierzu Verwirrung gegeben. Der BVMed stellt klar: Alle Wundversorgungsprodukte, die bisher verordnungs- und erstattungsfähig waren, sind dies auch weiterhin. Auch Wundversorgungsprodukte, die ergänzend weitere Zusatzeigenschaften haben, sind weiterhin zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungs- und erstattungsfähig. Das BVMed-Infoblatt, das unter www.bvmed.de/infokarten abgerufen werden kann, listet hierzu zahlreiche Produktbeispiele auf.

Bundessozialgericht: Bei freiwilliger Krankenversicherung ist Beitrag auf gesamte Sofortrente fällig

RA Thorsten Siefarth - LogoEine Frau schloss 2007 einen Vertrag über eine Sofortrente ab. Sie bezahlte eine größere Summe und erhielt dafür ab sofort eine monatliche Rentenzahlung. Auf diese Zahlungen musste sie als freiwillig Krankenversicherte auch Beiträge zur Krankenversicherung zahlen. Das ist unstreitig. Nun ging es darum, ob sie das nur für den Ertragsanteil der monatlichen Rente oder für den gesamten Betrag tun muss. Das Bundessozialgericht hat seine bisherige Rechtsprechung bestätigt und kürzlich entschieden: Sie muss für die gesamte monatliche Rentenzahlung ihre Krankenkassenbeiträge entrichten (Beschluss vom 15.8.2018, Az. B 12 R 5/17 R).