Gebühr für Notaufnahme im Krankenhaus?

RA Thorsten Siefarth - LogoImmer mehr Menschen suchen tagsüber offenbar eine Notfallambulanz auf, obwohl sie zu einem der rund 148.000 niedergelassenen Ärzte gehen könnten. Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Gassen, hat deswegen für diese Fälle eine Gebühr als „letzte Lösung“ vorgeschlagen. Der Vorschlag sorgt seit zwei Tagen für heftige Diskussionen. Es wird eingewandt, dass die Gebühr unsozial sei. Ein knackiges Pro-und-Contra gibt es bei tagesschau.de. Lesenswert auch ein Beitrag in der FAZ.

Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen: Neue Richtlinie in Kraft

RA Thorsten Siefarth - LogoPflegebedürftige und Menschen mit Behinderung haben seit dem 1.1.2017 einen zusätzlichen Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (§ 22a SGB V). Dadurch will der Gesetzgeber das überdurchschnittlich hohe Risiko für Karies, Parodontal- und Mundschleimhauterkrankungen älterer Menschen senken. Die Richtlinie dazu ist seit Anfang Juli in Kraft. Diese regelt, auf welche konkreten zahnärztlichen Leistungen regelmäßig ein Anspruch besteht. Wichtig: Die Leistungen müssen nicht unbedingt in einer zahnärztlichen Praxis, sondern sie können auch zu Hause erbracht werden. Hier der Überblick. Mehr lesen

Einrichtung schießt Kosten für häusliche Krankenpflege vor: Kasse muss diese trotzdem erstatten!

RA Thorsten Siefarth - LogoEin Mensch mit Behinderung wird in einer stationären Einrichtung der Behindertenhilfe versorgt. Sein Arzt verordnet ihm die Insulingabe im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (HKP). Denn: Der Mann ist zur selbst vorgenommenen Injektion nicht in der Lage. Die Kasse verweigert jedoch die Übernahme der HKP. Später stellt sich heraus: Das geschah zu Unrecht. Die Kasse hat deswegen die Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V für den ambulanten Pflegedienst zu erstatten. Das Besondere: Die Einrichtung der Behindertenhilfe hatte die Kosten für den ambulanten Pflegedienst vorgeschossen. Die Kasse wendet deswegen gegen die Kostenerstattung ein, dass die Forderung des Pflegedienstes wegen des Vorschusses erloschen sei. Die Kasse hat in der dritten Instanz ihre Revision allerdings zurückgezogen und ihre Einwände fallen gelassen (4.7.2018, Az. B 3 KR 8/17 R). Damit gilt das zweitinstanzliche Urteil: Die Kasse muss die Kosten erstatten, der Pflegebedürftige kann damit dem Heim den Vorschuss zurückbezahlen.

Urteil: Kasse muss aufwendiges Fußheber-System bezahlen

RA Thorsten Siefarth - LogoDas Landessozialgericht Baden-Württemberg hat entschieden, dass zwei an fortgeschrittener Multipler Sklerose leidende Versicherte Anspruch darauf haben, von ihren jeweiligen Krankenkassen mit einem modernen, technisch aufwändigen Fußheber-System versorgt zu werden (Urteile vom 15.6.2018, Az. L 4 KR 531/17, L 11 KR 1996/17). Das System Ness L 300 (Kostenpunkt ca. 5.500 Euro zuzüglich verschiedener Zusatzkosten) sendet drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv und stimuliert dadurch die Fußheber. Es erfasst in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit. Die Krankenkassen lehnten die Anträge ab und verwiesen auf kostengünstigere Systeme. Anders die Sozialrichter: Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürften Versicherte nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden. Vielmehr haben sie Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. In beiden Fällen haben medizinische Gutachten und auch Videodokumentationen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Sachverhalts gespielt.

Außerklinische Intensivpflege: Kasse hat viel zu lasch geprüft

RA Thorsten Siefarth - LogoGestern beim Sozialgericht München: Mein Antrag auf einstweilige Anordnung („Eilantrag“) wurde verhandelt. Hintergrund: Die Kasse hatte sich geweigert, 12 Stunden Krankenbeobachtung für meinen Mandanten zu übernehmen. Das Unglaubliche: Die „Intensivpflegebedürftigkeit“ meines Mandanten wurde vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nur nach Aktenlage (!) beurteilt, kein Mensch hat sich die Lage vor Ort angeschaut. Noch dazu war das „Gutachten“ des MDK auf einem handschriftlichen Zettel erstellt worden. Es enthielt lediglich ein paar magere Bemerkungen. Und das, obwohl es um die lebensbedrohliche Situation meines Mandanten ging. Das Ergebnis, nachdem das Gericht der Kassenvertreterin ordentlich ins Gewissen geredet hatte: Die Vertreterin der Kasse erklärte sich mit einer Übernahme der Krankenbeobachtung für einen Monat bereit. Und sie sagte zu, dass in der Zwischenzeit ordentlich geprüft wird, ob das auch auf Dauer geschehen kann.