Wird erstmals eine Pflegestufe beantragt, dann muss die Kasse grundsätzlich innerhalb von 25 Tagen darüber entscheiden. Ab dem 1. November entfällt diese Frist (§ 18 Abs. 2b SGB XI, § 142 Abs. 2 SGB XI). Die Begründung des Gesetzgebers: Weil mit der Umstellung auf das neue System (ab 1. Januar 2017) mit einem erhöhten Antragsaufkommen gerechnet wird. Allerdings gilt die Frist gilt auch weiterhin, wenn ein „besonders dringlicher Entscheidungsbedarf“ besteht. Doch welche Voraussetzungen müssen dafür erfüllt sein?
Das hat der die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland, der GKV-Spitzenverband, kürzlich geregelt. Danach gilt: Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf liegt vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Zwei Fälle sind möglich:
- Bei einem Erstantrag auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (also ein Antrag auf Versorgung mit ambulanten Pflegeleistungen, hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung)
- Bei einem Erstantrag auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.